調(diào)查報(bào)告全文

2019年5月23日16時(shí)10分左右，江西宏利化工科技有限公司發(fā)生一起燃爆事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后，省、市、縣應(yīng)急管理部門及相關(guān)部門均未接到事故信息報(bào)告，后經(jīng)群眾舉報(bào)并經(jīng)省應(yīng)急管理廳和宜春市應(yīng)急管理局組織核查組查證屬實(shí)。事故查實(shí)后，6月4日，宜春市政府依法成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)和萬(wàn)載縣政府參加的宜春市政府江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查。并聘請(qǐng)了煙花爆竹方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)和專家論證等方式，查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，同時(shí)查清了破壞現(xiàn)場(chǎng)和瞞報(bào)情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，企業(yè)刻意瞞報(bào)事故，破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，株潭鎮(zhèn)相關(guān)知情公職人員未按要求上報(bào)事故情況。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

江西宏利化工科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱宏利化工），位于萬(wàn)載縣株潭鎮(zhèn)楊源村，法人代表：曾迅。持股股東有曾迅、夏國(guó)芳、馮露、湯如瓊、黃勝利、付承未、黎生龍（股份由馮露代持）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360922MA35HDNA3F，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：800 萬(wàn)元。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（贛）YH安許證字〔2017〕000560號(hào)，許可范圍為煙花生產(chǎn)用國(guó)儲(chǔ)退役單基火藥加工、粉碎；許可有效期為2017年12月8日至2020年12月7日。

企業(yè)股東控股及分工情況：

曾迅：企業(yè)法定代表人，占股33.335%，未參與企業(yè)實(shí)際管理。

夏國(guó)芳：企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際管理者，占股13.334%，負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)和安全管理。

黎生龍：企業(yè)安全管理人員，占股16.665%，負(fù)責(zé)生產(chǎn)和銷售管理。

馮露：企業(yè)股東，占股16.665%，負(fù)責(zé)原材料購(gòu)買。

湯如瓊：企業(yè)股東，占股6.667%，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理。

黃勝利：企業(yè)股東，占股6.667%，未參與企業(yè)實(shí)際管理。

付承未：企業(yè)股東，占股6.667%，未參與企業(yè)實(shí)際管理。

（二）事故發(fā)生情況

1. 事故現(xiàn)場(chǎng)（曬場(chǎng)）情況。2018年3月份，經(jīng)事故單位股東商量，為減少成品的含水量，提高產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，決定選址在廠外建設(shè)曬場(chǎng)，相關(guān)工作由夏國(guó)芳、黎生龍具體負(fù)責(zé)。曬場(chǎng)（即事故發(fā)生地）于當(dāng)月建成并投入使用，建設(shè)費(fèi)用約22萬(wàn)元。對(duì)照企業(yè)平面布置圖，建成的曬場(chǎng)在21號(hào)庫(kù)區(qū)值班室東南方向圍墻外，距離21號(hào)庫(kù)區(qū)值班室33.8m，距離22號(hào)成品庫(kù)38.8m，曬場(chǎng)長(zhǎng)約24米，寬約16米，面積約354m2，曬場(chǎng)部分邊緣設(shè)有0.5m高的擋風(fēng)墻，地面為水磨石，并搭建了3.5m高的陽(yáng)光棚，曬場(chǎng)縱向平均一分為二成東西兩個(gè)作業(yè)區(qū)（平面圖見(jiàn)附件1）。

2.事故發(fā)生前生產(chǎn)情況。5月21日，萬(wàn)載縣海天花炮制造有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成2人死亡。為深刻汲取事故教訓(xùn)，全面整治隱患，省、市明確要求全市所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)從5月22日起全面停產(chǎn)整改。因此，萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局于5月21日晚上，在全縣煙花爆竹安全監(jiān)管微信工作群發(fā)布通知，要求全縣所有煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)從5月22日起全部停產(chǎn)整改。收到通知后，株潭鎮(zhèn)政府立即在全鎮(zhèn)花炮企業(yè)微信工作群轉(zhuǎn)發(fā)停產(chǎn)通知，5月22日上午，株潭鎮(zhèn)宏利化工掛廠領(lǐng)導(dǎo)王珠根和駐廠干部陽(yáng)向到現(xiàn)場(chǎng)通知企業(yè)停產(chǎn)。5月23日上午9點(diǎn)左右，株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長(zhǎng)劉家新到宏利化工進(jìn)行停產(chǎn)督查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)在生產(chǎn)。然而，宏利化工接到停產(chǎn)通知后，5月22日上午安排粉碎、脫水工序的4名員工將21日未粉碎完的原材料進(jìn)行粉碎、脫水和篩藥作業(yè)，完成后運(yùn)至中轉(zhuǎn)庫(kù)并清理了工房，便各自離廠回家，至5月23日事發(fā)時(shí)這些工序未再進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。但5月21日晾曬在曬場(chǎng)的濕單基火藥粉（1000kg左右，該藥摩擦、撞擊感度、靜電感度、火焰感度與黑火藥相近）因未達(dá)到干燥入庫(kù)要求，仍存放于曬場(chǎng)。在停產(chǎn)過(guò)程中，上述3名株潭鎮(zhèn)政府干部均未進(jìn)行全廠巡查，也未發(fā)現(xiàn)企業(yè)的上述情況。

3.事故發(fā)生情況。5月23日14時(shí)許，宏利化工負(fù)責(zé)曬粉、收粉的作業(yè)工人甘恩超和夏煥斌開(kāi)始在曬場(chǎng)進(jìn)行收粉、裝袋作業(yè)（甘恩超在西區(qū)作業(yè)，夏煥斌在東區(qū)作業(yè)）。16時(shí)許，夏煥斌妻子邱包秀帶著一些紅薯苗和化肥進(jìn)入曬廠，送給正在作業(yè)的夏煥斌。16時(shí)10分許，曬場(chǎng)甘恩超處單基火藥粉發(fā)生燃燒并迅速燃爆（經(jīng)實(shí)驗(yàn)分析認(rèn)定，燃爆未產(chǎn)生沖擊波），將曬場(chǎng)內(nèi)的甘恩超、夏煥斌和剛好在曬場(chǎng)入口處的邱包秀燒傷，3人在送往醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡（事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)人員分布情況見(jiàn)附件2）。

（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

事故造成 3 人死亡，死亡人員基本信息：

（1）甘恩超，男，漢族， 46歲，宏利化工職工，從事曬粉作業(yè)。

（2）夏煥斌，男，漢族，54歲，宏利化工職工，從事曬粉作業(yè)。

（3）邱包秀，女，漢族， 55歲，夏煥斌之妻（非宏利化工職工）。

此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共469.4萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故救援情況

事故發(fā)生后，16時(shí)15分許，宏利化工門衛(wèi)看到廠內(nèi)冒煙，便向夏國(guó)芳報(bào)告。夏國(guó)芳接到報(bào)告后立即駕車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)甘恩超、夏煥斌和邱包秀3人均被嚴(yán)重?zé)齻?。住在廠區(qū)附近的6名村民看到廠區(qū)內(nèi)冒煙后，都立即趕到了現(xiàn)場(chǎng)，在確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有再次燃爆危險(xiǎn)后，先把夏煥斌夫婦扶到路邊坐下，因甘恩超傷勢(shì)較重，為避免二次傷害，現(xiàn)場(chǎng)人員未對(duì)其采取任何措施。隨后，現(xiàn)場(chǎng)人員一起將曬場(chǎng)邊樹(shù)木柴草的小火撲滅。

16時(shí)20分，夏國(guó)芳撥打120得知株潭衛(wèi)生院救護(hù)出診電話。16時(shí)23分，夏國(guó)芳要其侄子撥打了株潭衛(wèi)生院的出診電話。16時(shí)24分，株潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)50分，救護(hù)車達(dá)到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)3名燒傷人員進(jìn)行救治。17時(shí)03分，救護(hù)車返回衛(wèi)生院，醫(yī)護(hù)人員在株潭衛(wèi)生院對(duì)燒傷人員進(jìn)行簡(jiǎn)單救治后，聯(lián)系了瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院。17時(shí)29分，株潭衛(wèi)生院救護(hù)車將3名傷者送往瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院。19時(shí)15分，3名傷者被送到瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救。22時(shí)30分，甘恩超因搶救無(wú)效死亡；5月24日3時(shí)24分，邱包秀因搶救無(wú)效死亡；7時(shí)04分，夏煥斌因搶救無(wú)效死亡。

（二）善后處置情況

5月24日10時(shí)40分，宏利化工在瀏陽(yáng)市分別與3名死者親屬商談賠償事宜（株潭鎮(zhèn)花炮商會(huì)周慶學(xué)、楊勇、龍勇、邱繼紅、韓能方和高木根6人在場(chǎng)）。談妥后，宏利化工分別與3名死者親屬簽訂了賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧?/span>

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)被破壞情況

事故發(fā)生后，為了掩蓋違法違規(guī)生產(chǎn)行為和事故真相，宏利化工實(shí)際負(fù)責(zé)人夏國(guó)芳于23日17時(shí)20分許聯(lián)系挖掘機(jī)師傅高鵬飛清理事故現(xiàn)場(chǎng)，18時(shí)左右，高鵬飛開(kāi)著挖掘機(jī)到達(dá)事故發(fā)生地，夏國(guó)芳向他交待清理方法后，即離開(kāi)了廠區(qū)趕赴瀏陽(yáng)參與救治傷者。18時(shí)10分左右，高鵬飛又叫高成光開(kāi)來(lái)1臺(tái)裝載機(jī)一起協(xié)助清理，高鵬飛按照夏國(guó)芳交待的方法，將毀壞的鐵棚清理至旁邊的山溝里，再挖周邊山坡上的土將鐵棚、鋼管掩埋，同時(shí)將曬場(chǎng)填埋推平，當(dāng)天20時(shí)左右，事故現(xiàn)場(chǎng)基本清理完成，裝載機(jī)當(dāng)即離開(kāi)，挖掘機(jī)仍停放在現(xiàn)場(chǎng)。5月24日7時(shí)到8時(shí)左右，高鵬飛繼續(xù)將事故現(xiàn)場(chǎng)周邊燒壞的樹(shù)木進(jìn)行清理。5月26日9時(shí)至13時(shí)左右，高鵬飛再次到現(xiàn)場(chǎng)將周邊新變枯黃的樹(shù)木清理掉。5月27日上午夏國(guó)芳又安排泥工王建生將通往曬場(chǎng)的圍墻缺口補(bǔ)齊封堵。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估

1.事故單位。一是生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案未按規(guī)定編制、未組織專家評(píng)審且未到主管部門備案，預(yù)案的針對(duì)性、實(shí)用性和銜接性不強(qiáng)；二是預(yù)案的教育培訓(xùn)和演練不到位；三是未依法依規(guī)向株潭鎮(zhèn)黨委、政府和萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息；四是法紀(jì)觀念不強(qiáng)，安全生產(chǎn)應(yīng)急管理主體責(zé)任不落實(shí)。事故單位應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。

2.株潭鎮(zhèn)黨委、政府。事故發(fā)生后，事故單位未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報(bào)告，未啟動(dòng)應(yīng)急處置工作。

3.萬(wàn)載縣委、縣政府。事故發(fā)生后，萬(wàn)載縣委、縣政府未接到事故報(bào)告的信息，未啟動(dòng)應(yīng)急處置工作。

三、事故信息報(bào)送情況

（一）事故單位瞞報(bào)情況

事故發(fā)生后，5月23日16時(shí)26分，夏國(guó)芳先后將事故情況電話告知了湯如瓊、黎生龍和周慶學(xué)（株潭鎮(zhèn)花炮商會(huì)會(huì)長(zhǎng)），隨后湯如瓊將事故情況電話告知了曾迅。22時(shí)30分左右，曾迅得知甘恩超死亡后，通過(guò)電話與夏國(guó)芳、湯如瓊和黎生龍商議，決定暫時(shí)不上報(bào)事故情況。3名傷者均死亡后，24日10時(shí)左右，曾迅趕到瀏陽(yáng)，與23日晚到達(dá)瀏陽(yáng)的夏國(guó)芳、湯如瓊和黎生龍共同商議決定瞞報(bào)事故。

（二）株潭鎮(zhèn)黨委、政府

事故發(fā)生后，周慶學(xué)于5月23日17時(shí)左右將事故情況告知了同在縣里開(kāi)會(huì)的劉家新（株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長(zhǎng)），會(huì)議結(jié)束后，劉家新在返回株潭鎮(zhèn)的路上將事故情況向同車的鮑禮全報(bào)告。當(dāng)日，鮑禮全未到也未安排人員到事故現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。鮑禮全于24日在辦公室將事故情況告訴韓小芳（株潭鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長(zhǎng)兼綜合行政執(zhí)法局局長(zhǎng)），鮑禮全、韓小芳均未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府及萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局報(bào)告。

（三）萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局

萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局在收到省市核查組事故舉報(bào)核查消息后，對(duì)事故相關(guān)情況進(jìn)行核查，并于6月3日22時(shí)55分向宜春市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故信息，23時(shí)46分向宜春市應(yīng)急管理局報(bào)送事故信息的文字報(bào)告。

（四）宜春市應(yīng)急管理局

宜春市應(yīng)急管理局于6月4日0時(shí)10分向市委辦公室電話報(bào)告事故信息，0時(shí)21分向市委辦公室報(bào)送事故信息的文字報(bào)告，0時(shí)23分向市政府辦公室電話報(bào)告事故信息，0時(shí)26分向市政府辦報(bào)送事故信息的文字報(bào)告，0時(shí)33分向江西省應(yīng)急管理廳電話報(bào)告事故信息，0時(shí)35分向江西省應(yīng)急管理廳報(bào)送事故信息的文字報(bào)告。

（五）事故舉報(bào)及核查情況

6月2日晚，江西省應(yīng)急管理廳接到群眾舉報(bào)后，省、市兩級(jí)應(yīng)急管理部門于6月3日上午聯(lián)合到宏利化工進(jìn)行核查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪有關(guān)單位和詢問(wèn)相關(guān)人員，確認(rèn)了5月23日該企業(yè)發(fā)生一起死亡3人的較大燃爆事故的事實(shí)。

四、事故的原因分析及性質(zhì)

1.最初燃爆點(diǎn)

根據(jù)死者當(dāng)時(shí)的受傷程度、姿態(tài)和位置，以及現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員與甘恩超等人的交流情況認(rèn)定，甘恩超所處位置為事故最初燃爆點(diǎn)（見(jiàn)附件2）。

2.直接原因

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，因事發(fā)當(dāng)時(shí)地表溫度高（約36.9℃），收取的單基火藥粉處于干燥狀態(tài)，而干燥的單基火藥粉敏感度高，甘恩超在收取單基火藥粉時(shí)，違規(guī)作業(yè)，致使單基火藥粉與地面摩擦、碰撞引發(fā)燃爆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.間接原因

（1）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未參與企業(yè)實(shí)際管理，未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。企業(yè)安全生產(chǎn)實(shí)際負(fù)責(zé)人，在未取得安全管理資格時(shí)，無(wú)證上崗，違反停產(chǎn)指令，擅自組織生產(chǎn)作業(yè)。企業(yè)安全管理人員，未履行安全管理人員職責(zé)，安全管理嚴(yán)重缺位。

（2）企業(yè)違反安全設(shè)施設(shè)計(jì)要求，違規(guī)改變生產(chǎn)工藝流程，擅自增加晾曬干燥工序，非法違法在圍墻外建設(shè)曬場(chǎng)和陽(yáng)光棚，擅自擴(kuò)大生產(chǎn)區(qū)域。

（3）企業(yè)為避免因事故應(yīng)追究的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任，事故發(fā)生后企業(yè)股東商定對(duì)事故進(jìn)行瞞報(bào)，故未向當(dāng)?shù)卣捅O(jiān)管部門報(bào)送事故信息。

（4）企業(yè)管理混亂，安全培訓(xùn)教育和安全管理制度及操作規(guī)程流于形式。外來(lái)人員進(jìn)出管控不到位；員工安全意識(shí)淡薄，對(duì)單基火藥粉安全性能不了解；操作不規(guī)范，將藥物直接曬在地面上，藥物在干燥散熱時(shí)，翻動(dòng)和收取，未冷卻至室溫情況下就進(jìn)行收取作業(yè)；違反1.1級(jí)工序的作業(yè)人員規(guī)定，超員作業(yè)，2人同時(shí)進(jìn)入曬場(chǎng)作業(yè)。

（5）屬地政府管理不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)行為視而不見(jiàn)，且未采取任何措施，未督促企業(yè)整改。

（6）部門監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期違法違規(guī)生產(chǎn)未查處。

4.事故的性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故是一起因企業(yè)違規(guī)改變工藝流程，從業(yè)人員違規(guī)操作而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）江西宏利化工科技有限公司

1.違規(guī)改變生產(chǎn)工藝，安全意識(shí)淡薄。企業(yè)違規(guī)改變生產(chǎn)工藝，擅自增設(shè)單基火藥粉的晾曬工藝，并在成品庫(kù)區(qū)圍墻外私自違規(guī)增建陽(yáng)光棚，用于單基火藥粉的晾曬作業(yè)。

2.違規(guī)組織生產(chǎn)。萬(wàn)載縣“5·21”事故后，企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，對(duì)上級(jí)停產(chǎn)指令置若罔聞，違規(guī)進(jìn)行單基火藥粉的晾曬、收取和裝袋作業(yè)。

3.主要負(fù)責(zé)人管理缺位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不在崗，只是偶爾過(guò)問(wèn)企業(yè)情況，未參與企業(yè)安全生產(chǎn)管理，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定的安全管理職責(zé)。

4.人員進(jìn)出管理不嚴(yán)。企業(yè)管理混亂，未嚴(yán)格執(zhí)行人員進(jìn)出安全管理制度，讓非本企業(yè)職工隨意進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)。

5.蓄意隱瞞事故并破壞現(xiàn)場(chǎng)。事故發(fā)生后，為了掩蓋違法違規(guī)生產(chǎn)行為，隱瞞事故真相，事故單位未向株潭鎮(zhèn)政府和萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故，并組織人員拆除陽(yáng)光棚，用土填埋并平整了晾曬場(chǎng)地，將成品庫(kù)區(qū)的圍墻補(bǔ)齊封閉，事故現(xiàn)場(chǎng)被嚴(yán)重破壞。

（二）株潭鎮(zhèn)黨委、政府

1.停產(chǎn)措施不到位。雖然5月22日在全鎮(zhèn)干部崗前會(huì)上傳達(dá)了上級(jí)停產(chǎn)要求，掛廠領(lǐng)導(dǎo)王珠根和駐廠干部陽(yáng)向在當(dāng)日上午到現(xiàn)場(chǎng)通知了企業(yè)停產(chǎn)，但未采取過(guò)硬停產(chǎn)措施，給了事故企業(yè)違規(guī)組織生產(chǎn)可乘之機(jī)。

2.屬地監(jiān)管不到位。未認(rèn)真落實(shí)日常監(jiān)督檢查工作職責(zé)，對(duì)企業(yè)存在的改變生產(chǎn)工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問(wèn)題查處和制止不到位，事故企業(yè)曬場(chǎng)建成后，相關(guān)監(jiān)管人員、駐廠干部或掛廠領(lǐng)導(dǎo)多次到該企業(yè)檢查，王珠根、韓小芳、劉家新、李學(xué)云、陽(yáng)向雖然發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在改變生產(chǎn)工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問(wèn)題，但僅口頭向企業(yè)提出整改要求，并未嚴(yán)格依法依規(guī)處理，特別是多次發(fā)現(xiàn)事故單位違法違規(guī)行為之后，仍未引起高度重視，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控,導(dǎo)致企業(yè)長(zhǎng)期存在違法違規(guī)行為。

3.防范事故不到位。落實(shí)“8·26”事故防范措施不嚴(yán)格，對(duì)管轄的干部監(jiān)督教育不到位，出現(xiàn)干部知情不報(bào)的情況。

（三）萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局

1.開(kāi)展事故警示教育不到位。未真正汲取“8·26”事故教訓(xùn)，組織開(kāi)展事故警示教育不到位，以致全縣煙花爆竹企業(yè)擅自改變工藝、無(wú)視停產(chǎn)指令、瞞報(bào)事故等嚴(yán)重違法行為屢禁不止。

2.停產(chǎn)督查不到位?！?·21”事故后，雖然在全縣布置了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)工作，也成立了停產(chǎn)督查組，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違反停產(chǎn)指令擅自組織作業(yè)。

3.安全監(jiān)管不到位。株潭安監(jiān)所多次到事故企業(yè)進(jìn)行檢查，也發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在違規(guī)增建陽(yáng)光棚的問(wèn)題，但未嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)管要求，僅口頭要求企業(yè)封堵圍墻停產(chǎn)整改，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)照片進(jìn)行復(fù)查，對(duì)企業(yè)改變工藝流程和增建工房的行為未作出處罰，未要求企業(yè)拆除違建工房，致使企業(yè)長(zhǎng)期使用違建的陽(yáng)光棚進(jìn)行單基火藥粉晾曬作業(yè)。

4.指導(dǎo)督促不到位。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位，未能指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)正確履行安全監(jiān)管職責(zé)，煙花爆竹行業(yè)監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。

（四）萬(wàn)載縣委縣政府

未真正樹(shù)牢安全發(fā)展理念，落實(shí)《江西省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》有差距，在組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作方面存在疏漏，督促指導(dǎo)全縣煙花爆竹專項(xiàng)整治力度不夠，對(duì)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)違法違規(guī)行為整治不徹底，對(duì)煙花爆竹淘汰落后產(chǎn)能不夠積極主動(dòng)。

六、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1.甘恩超，江西宏利化工科技有限公司職工，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.夏煥斌，江西宏利化工科技有限公司職工，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）已采取強(qiáng)制措施人員

1.曾迅，江西宏利化工科技有限公司主要負(fù)責(zé)人。未落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未制止違法搭建、違規(guī)生產(chǎn)行為，且決定瞞報(bào)事故，對(duì)事故的發(fā)生及瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任，2019年6月5日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被萬(wàn)載縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，并提請(qǐng)江西省應(yīng)急管理廳撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格。

2.夏國(guó)芳，江西宏利化工科技有限公司股東兼企業(yè)實(shí)際安全管理人員，組織違法搭建、違規(guī)作業(yè)，參與瞞報(bào)事故并蓄意組織破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故的發(fā)生及瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任，2019年6月5日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被萬(wàn)載縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.黎生龍，江西宏利化工科技有限公司實(shí)際股東兼安全管理人員，未履行安全管理職責(zé)，參與違規(guī)生產(chǎn)和瞞報(bào)事故，對(duì)事故的發(fā)生及瞞報(bào)負(fù)重要責(zé)任，2019年6月8日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被萬(wàn)載縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并提請(qǐng)江西省應(yīng)急管理廳撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格。

（三）建議行政處罰人員

1.湯如瓊，江西宏利化工科技有限公司股東兼財(cái)務(wù)管理人，參與瞞報(bào)事故，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由宜春市應(yīng)急管理局給予其上一年年收入100%罰款的行政處罰。

2.馮露，江西宏利化工有限公司股東，負(fù)責(zé)企業(yè)原材料采購(gòu)。收到事故信息后，未向政府有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)一定的責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由宜春市應(yīng)急管理局給予其上一年年收入100%罰款的行政處罰。

（四）給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員

1.邱繼紅，中共預(yù)備黨員，株潭鎮(zhèn)楊源村村主任，主持楊源村村委會(huì)全面工作。對(duì)事故單位違法違規(guī)生產(chǎn)情況排查不到位，未落實(shí)村級(jí)安全主任職責(zé)，知道事故情況后，未向上級(jí)黨委報(bào)告，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條的規(guī)定，建議由所在黨組織給予其延長(zhǎng)預(yù)備期一年處理。

2.湯勇泉，株潭鎮(zhèn)農(nóng)辦干部，作為事故單位2018年駐廠干部，未認(rèn)真履行駐廠干部安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)管檢查不細(xì)致不全面，多次對(duì)事故單位開(kāi)展檢查仍未發(fā)現(xiàn)事故單位增建曬場(chǎng)等違法違規(guī)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)記過(guò)處分。

3.陽(yáng)向，中共黨員，株潭鎮(zhèn)農(nóng)辦主任，作為事故單位2019年駐廠干部，未認(rèn)真履行駐廠干部安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)管檢查不嚴(yán)，對(duì)事故單位擅自改變工藝流程、增建曬場(chǎng)和拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令等違法違規(guī)行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.李學(xué)云，中共黨員，株潭鎮(zhèn)社會(huì)事業(yè)和保障局副局長(zhǎng)，2018年分工負(fù)責(zé)事故單位所在片區(qū)企業(yè)的日常安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管工作職責(zé)，雖然發(fā)現(xiàn)了事故單位違法違規(guī)增建和使用曬場(chǎng)，但僅口頭提出整改要求，并未采取過(guò)硬措施，未要求事故單位拆除違建曬場(chǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

5.劉家新，中共黨員，株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長(zhǎng)、應(yīng)急管理執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)兼第三中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，2019年分工負(fù)責(zé)事故單位所在片區(qū)企業(yè)的日常安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管工作職責(zé)，雖然發(fā)現(xiàn)了事故單位違法違規(guī)增建和使用曬場(chǎng)，且事發(fā)當(dāng)日發(fā)現(xiàn)了同樣行為，只是口頭要求企業(yè)不能使用曬場(chǎng)，未采取其他措施，未要求事故單位拆除違建曬場(chǎng)，知道事故情況后，雖向協(xié)管及主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，但在主管領(lǐng)導(dǎo)鮑禮全未作出任何指示的情況下，未進(jìn)一步向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報(bào)告，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)一定的責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.湯德興，中共黨員，株潭鎮(zhèn)政府主任科員，作為事故單位2018年掛廠領(lǐng)導(dǎo)。未正確履行掛廠領(lǐng)導(dǎo)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故單位長(zhǎng)期存在的改變生產(chǎn)工藝、增建曬場(chǎng)違法違規(guī)行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》第五十九條，依據(jù)中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》第六十一條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

7.王珠根，中共黨員，株潭鎮(zhèn)黨委委員，作為事故單位2019年掛廠領(lǐng)導(dǎo)。未正確履行掛廠領(lǐng)導(dǎo)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故單位長(zhǎng)期存在的改變生產(chǎn)工藝、增建曬場(chǎng)違法違規(guī)行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

8.韓小芳，中共黨員，株潭鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長(zhǎng)兼綜合行政執(zhí)法局局長(zhǎng)。作為協(xié)管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)煙花爆竹企業(yè)日常安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對(duì)事故單位長(zhǎng)期存在的改變生產(chǎn)工藝、增建曬場(chǎng)違法違規(guī)行為失察，通過(guò)鮑禮全和劉家新知道事故情況，但在主管領(lǐng)導(dǎo)鮑禮全未作出任何指示的情況下，未進(jìn)一步向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報(bào)告，對(duì)事故的瞞報(bào)負(fù)一定的責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.鮑禮全，中共黨員，株潭鎮(zhèn)人大主席，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，組織開(kāi)展煙花爆竹專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)轄區(qū)煙花爆竹企業(yè)長(zhǎng)期違法違規(guī)生產(chǎn)問(wèn)題失察，未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府及萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條和《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

10.潘冬云，中共黨員，萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局株潭安監(jiān)所干部，負(fù)責(zé)株潭片區(qū)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)事故單位改變工藝流程、擅自增建曬場(chǎng)違法違規(guī)行為查處不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)記過(guò)處分。

11.柳軍，中共黨員，萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局株潭安監(jiān)所所長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)株潭、黃茅煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)株潭監(jiān)管組日常監(jiān)督檢查督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故單位改變工藝流程、擅自增建曬場(chǎng)違法違規(guī)行為查處不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)記過(guò)處分。

12.歐陽(yáng)明，中共黨員，萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，分管煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管責(zé)任，組織開(kāi)展煙花爆竹專項(xiàng)整治不力，對(duì)執(zhí)法大隊(duì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展日常安全監(jiān)督檢查督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)的規(guī)定，建議由萬(wàn)載縣紀(jì)委監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

（五）相關(guān)責(zé)任單位

1.江西宏利化工科技有限公司。未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，長(zhǎng)期違法違規(guī)生產(chǎn)，對(duì)事故發(fā)生及瞞報(bào)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位瞞報(bào)謊報(bào)事故行為查處辦法》第十四條的規(guī)定，建議由宜春市應(yīng)急管理局給予其罰款100萬(wàn)元人民幣的行政處罰，提請(qǐng)江西省應(yīng)急管理廳吊銷其安全生產(chǎn)許可證,并由萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局提請(qǐng)縣政府依法依規(guī)予以關(guān)閉。

（六）其他處理

1.株潭鎮(zhèn)黨委、政府。落實(shí)《江西省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》有差距，未認(rèn)真落實(shí)日常監(jiān)督檢查工作職責(zé)，對(duì)企業(yè)存在的改變生產(chǎn)工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問(wèn)題查處和制止不到位，對(duì)管轄的干部監(jiān)督教育不到位，出現(xiàn)干部瞞報(bào)事故。建議責(zé)成株潭鎮(zhèn)黨委、政府向萬(wàn)載縣委、縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

2.萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局。安全監(jiān)管不到位，停產(chǎn)督查不到位，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)力度不夠，未能指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)正確履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議責(zé)成萬(wàn)載縣應(yīng)急管理局向萬(wàn)載縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

3.萬(wàn)載縣委、縣政府。落實(shí)《江西省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》有差距，在組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作方面存在不足，在防范遏制事故及杜絕瞞報(bào)行為方面工作不夠深入。建議責(zé)成萬(wàn)載縣委、縣政府向宜春市委、市政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)事故防范措施，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

七、事故防范措施建議

略

宜春市政府江西宏利化工科技有限公司

“5·23”較大燃爆事故調(diào)查組

調(diào)查報(bào)告全文

華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司 “11·12”風(fēng)電項(xiàng)目瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告

2019年11月12日16時(shí)許，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目在建工地發(fā)生一起較大事故，造成5人死亡。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位未向當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門報(bào)告情況，刻意隱瞞事故真相，后經(jīng)群眾舉報(bào)、有關(guān)部門多次核查，查實(shí)了其瞞報(bào)事故的行為。

2019年12月21日，接到瞞報(bào)事故的核查情況報(bào)告后，自治區(qū)黨委和政府高度重視，自治區(qū)黨委書(shū)記陳潤(rùn)兒、自治區(qū)主席咸輝和張超超常務(wù)副主席先后作出批示，要求依法從快調(diào)查、嚴(yán)肅處理。自治區(qū)應(yīng)急廳主要負(fù)責(zé)同志立即帶領(lǐng)相關(guān)人員，會(huì)同自治區(qū)公安廳等部門趕赴中衛(wèi)市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，召開(kāi)專題會(huì)議，傳達(dá)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，要求中衛(wèi)市事故調(diào)查組盡快還原事故發(fā)生真實(shí)過(guò)程，查清事故瞞報(bào)過(guò)程，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任，做好社會(huì)輿論引導(dǎo)工作。

為迅速查明事故的真實(shí)原因和瞞報(bào)的過(guò)程，深刻汲取事故教訓(xùn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2019年12月25日，自治區(qū)人民政府決定成立華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目瞞報(bào)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組、應(yīng)急評(píng)估組），由自治區(qū)應(yīng)急廳主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，自治區(qū)公安廳、應(yīng)急廳、中衛(wèi)市、固原市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、黨委網(wǎng)信辦、發(fā)展改革委、公安廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、應(yīng)急廳、市場(chǎng)監(jiān)管廳、總工會(huì)、西北能源監(jiān)管局派員參加，對(duì)本起瞞報(bào)事故提級(jí)調(diào)查。同時(shí)，聘請(qǐng)?zhí)胤N設(shè)備、工程建設(shè)等方面的專家參與事故調(diào)查工作。

 事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及瞞報(bào)過(guò)程、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了瞞報(bào)事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，分析了瞞報(bào)事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故項(xiàng)目基本情況

（一）事故項(xiàng)目概況。

“11·12”瞞報(bào)事故發(fā)生在華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位施工現(xiàn)場(chǎng)。該項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)位于海原縣李旺鎮(zhèn)與鄭旗鄉(xiāng)的交界地帶。2017年11月，經(jīng)自治區(qū)發(fā)展改革委（寧發(fā)改審發(fā)〔2017〕192號(hào)）批準(zhǔn)立項(xiàng)，建設(shè)單位為華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司，施工承建單位為中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司，承建單位將該工程風(fēng)機(jī)安裝分包給北京天順恒安建設(shè)工程有限公司，監(jiān)理單位為河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司。

（二）事故項(xiàng)目責(zé)任主體情況。

1.項(xiàng)目建設(shè)單位（項(xiàng)目工程發(fā)包方）：華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司（以下簡(jiǎn)稱華潤(rùn)風(fēng)電），海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目投資方，成立于2015年1月9日，法定代表人：田震，注冊(cè)資本101483.81萬(wàn)元，注冊(cè)地址：寧夏海原縣西安鎮(zhèn)范臺(tái)村西華山風(fēng)電場(chǎng)，企業(yè)類型為：（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）有限責(zé)任公司，行業(yè)類別為：電力熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)。華潤(rùn)風(fēng)電隸屬于華潤(rùn)電力控股有限公司下屬管理機(jī)構(gòu)北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司管理，李儼為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理兼華潤(rùn)風(fēng)電總經(jīng)理；劉林軍為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司副經(jīng)理兼華潤(rùn)風(fēng)電副經(jīng)理；華潤(rùn)風(fēng)電海原呱呱山項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人為田鵬、項(xiàng)目安全主管（EHS部主管）為丁青春、項(xiàng)目安全員為焦陽(yáng)。

2.承建單位（項(xiàng)目工程總承包方）：中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱十七冶公司），為中國(guó)冶金科工股份有限公司控股的子公司，法定代表人：喻世功，成立時(shí)間：2006年9月30日，注冊(cè)資本：205000萬(wàn)元，企業(yè)地址：安徽省馬鞍山市花山區(qū)雨?yáng)|路88號(hào)，資質(zhì)等級(jí)：電力工程施工總承包貳級(jí)（證書(shū)編號(hào)：D234020403，有效期至2020年12月28日）。中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司（以下簡(jiǎn)稱十七冶風(fēng)電分公司）負(fù)責(zé)組織施工海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目建設(shè)，高勝勇為分公司經(jīng)理、陳登明為副經(jīng)理、方衛(wèi)星為安全總監(jiān)、戰(zhàn)洪波為安全監(jiān)管部部長(zhǎng)，王乾章為海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理，裴俊為副經(jīng)理、周業(yè)才為安全員。

3.施工單位（分包單位）：北京天順恒安建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱天順公司），海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位施工方，法定代表人：劉曉飛，成立日期：2018年1月24日，注冊(cè)資本：5000萬(wàn)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)地址：北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)林河南大街9號(hào)院14號(hào)樓6層627室。經(jīng)營(yíng)范圍是：施工總承包、專業(yè)承包、勞務(wù)分包；工程項(xiàng)目管理；工程技術(shù)咨詢；建設(shè)工程項(xiàng)目管理；室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)；家居裝飾；質(zhì)量技術(shù)檢測(cè)；機(jī)械設(shè)備、汽車租賃（不含九座以上客車）；城市園林綠化施工；園林景觀設(shè)計(jì)；國(guó)內(nèi)道路貨運(yùn)代理；技術(shù)服務(wù)；銷售機(jī)械設(shè)備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、裝飾材料；道路貨物運(yùn)輸；電力供應(yīng)；工程勘察；工程設(shè)計(jì)。資質(zhì)等級(jí)：特種工程（特殊設(shè)備起重吊裝）專業(yè)承包不分等級(jí)，證書(shū)編號(hào)D311410163，有效期至2023年8月8日。承建單位十七冶公司與施工單位天順公司簽訂的《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》顯示，施工單位合同委派的項(xiàng)目經(jīng)理為張貝貝。華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池，起重機(jī)械作業(yè)人員為郭建真、劉見(jiàn)東、趙沖飛。

4.監(jiān)理單位：河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱鴻泰咨詢），華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位工程監(jiān)理方，法定代表人：王宏，公司注冊(cè)成立于1998年2月13日，注冊(cè)資本：1100萬(wàn)元，企業(yè)類別：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊(cè)地址：邯鄲市叢臺(tái)區(qū)叢臺(tái)路495號(hào)中道大廈Ｂ座26層。經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；政府采購(gòu)法規(guī)定的貨物、工程和服務(wù)的政府采購(gòu)項(xiàng)目代理業(yè)務(wù)及政府采購(gòu)咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)、工程造價(jià)咨詢；工程咨詢；工程項(xiàng)目管理（以上憑資質(zhì)證按核準(zhǔn)的范圍經(jīng)營(yíng)，依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。該公司在海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段S43#塔位工程監(jiān)理負(fù)責(zé)人為張春剛。

（三）涉事起重設(shè)備情況。

設(shè)備名稱：履帶起重機(jī)。制造單位為徐工集團(tuán)工程機(jī)械股份有限公司，特種設(shè)備制造許可編號(hào)：TS2410202－2010B，產(chǎn)品識(shí)別代碼（PIN）：XUG2100WCHFC00832，型號(hào):XGC2100W，整機(jī)重量：525噸，最大起重力矩：2200噸·米，最大額定起重量：110噸，主臂：74.8米，副臂：62.1米，起升高度135米，最大幅度起重量41.1噸，設(shè)備出廠時(shí)間：2018年11月，使用單位: 北京天順恒安建設(shè)工程有限公司。

根據(jù)《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局TSG07-2019）《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》（原國(guó)家質(zhì)檢總局TSG Q7015-2016）《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則檢驗(yàn)規(guī)則》（原國(guó)家質(zhì)檢總局TSG Q7016-2016）的規(guī)定，履帶起重機(jī)實(shí)行首次檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)制度，在有效期內(nèi)，其轉(zhuǎn)場(chǎng)拆裝只需自行實(shí)施并自行檢查，不需要法定強(qiáng)制檢驗(yàn)。涉事設(shè)備于2018年12月4日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院蘇州分院檢驗(yàn)，結(jié)論為“合格”，有效期至2019年12月。事發(fā)前該涉事設(shè)備在華潤(rùn)海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目中已完成了兩個(gè)機(jī)位的風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)。11月24日以后，該履帶起重機(jī)被拆除轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣一處風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)從事起重吊裝作業(yè)。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

由于事故發(fā)生后，施工單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了全面清理，并將涉事起重設(shè)備搬移至吉林省白城市通榆縣，調(diào)查組通過(guò)問(wèn)詢、資料檢索、技術(shù)勘查等方式對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行了還原：2019年11月11日上午9時(shí)左右，海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，王玉池、劉見(jiàn)東、趙沖飛組織人員將涉事XGC2100W履帶起重機(jī)由S42#機(jī)位向S43#機(jī)位轉(zhuǎn)場(chǎng)（距離約1公里），轉(zhuǎn)場(chǎng)模式選用生產(chǎn)廠家徐工集團(tuán)出具的《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書(shū)》轉(zhuǎn)場(chǎng)模式一：即轉(zhuǎn)場(chǎng)時(shí)需拆除副臂、吊鉤、副臂拉鎖等，帶平衡重140噸、主臂、前支架、后支架等，自行走模式。轉(zhuǎn)場(chǎng)工作當(dāng)天沒(méi)有完成，設(shè)備在中途停留一夜。11月12日上午7時(shí)左右，郭建真到達(dá)設(shè)備停放地，與前述二人共同操作設(shè)備，在其他工人的配合下，于上午11時(shí)左右將設(shè)備轉(zhuǎn)移至S43#機(jī)位。11月12日下午14點(diǎn)左右所有設(shè)備到達(dá)S43#機(jī)位，開(kāi)始安裝起重機(jī)。15時(shí)多，在S43#機(jī)位現(xiàn)場(chǎng)，王玉池被天順公司會(huì)計(jì)王康叫走，16時(shí)左右，由裴俊、劉見(jiàn)東、趙沖飛、郭建真等人繼續(xù)組織現(xiàn)場(chǎng)人員安裝XGC2100W履帶起重機(jī)。這期間，郭建真操控主遙控操作裝置（操縱行走、變幅、起降等動(dòng)作），劉見(jiàn)東、趙沖飛分別操控兩個(gè)副遙控操作裝置（操縱主臂底節(jié)油缸、連接節(jié)提升油缸、支腿升縮等動(dòng)作），在現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員的配合下完成了副臂底節(jié)臂與主臂連接節(jié)的連接。之后，他們利用主臂底節(jié)油缸將固定鉤推入副臂頂節(jié)滾輪，固定副臂頂節(jié)，并用銷軸將固定鉤進(jìn)行固定。完成副臂的安裝之后，郭建真會(huì)同工人開(kāi)始在副臂下安裝鋼絲繩繩頭組合及連接板。副臂此時(shí)與地面大約處于水平狀態(tài)，距地面約1米左右，此時(shí)，郭建真操作了主遙控器，造成主臂端頭下降，低于水平線。由于此時(shí)主臂三節(jié)臂的定位銷軸處于縮回狀態(tài)，受重力作用兩節(jié)臂從基本臂內(nèi)滑出，造成副臂頂節(jié)滾輪與主臂下部的固定鉤脫開(kāi)，總重量34.8噸的副臂臂頭下落，將正在副臂下端安裝連接板、副臂變幅鋼絲繩繩頭組合等部件的5名工人壓在下面。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和氣象情況。

1.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，涉事43#機(jī)位具體坐落在鄭旗鄉(xiāng)老鴉村北側(cè)山地上，平整出的場(chǎng)地面積約1200平方米左右。場(chǎng)地出入口在北側(cè)，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被破壞，場(chǎng)地西側(cè)涉事履帶起重機(jī)已被轉(zhuǎn)移出現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)履帶起重機(jī)副臂墜落處有被土體掩埋的痕跡。場(chǎng)地中間保留著已安裝的風(fēng)電第一節(jié)筒柱，場(chǎng)地西南側(cè)停放著待安裝的風(fēng)機(jī)頭部，東北側(cè)平行擺放著三節(jié)待安裝的風(fēng)機(jī)筒柱。

2.涉事履帶起重機(jī)勘察情況。事發(fā)后，涉事履帶起重機(jī)被轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣烏蘭花鎮(zhèn)一處風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)查看，該履帶起重機(jī)銘牌、檔案資料顯示其與涉事履帶起重機(jī)一致，沒(méi)有明顯的破壞痕跡和刮擦痕跡。

3.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)天氣情況。根據(jù)海原縣氣象局出具的《李旺呱呱山相鄰氣象監(jiān)測(cè)站點(diǎn)氣象要素統(tǒng)計(jì)表》，2019年11月12日事發(fā)當(dāng)天，李旺鎮(zhèn)氣象觀測(cè)點(diǎn)日平均氣溫2.1攝氏度，最高氣溫5.7攝氏度，最低氣溫-0.2攝氏度，平均風(fēng)速2.3m/s，最大風(fēng)速8.5m/s（5級(jí)），最大風(fēng)速出現(xiàn)時(shí)間12:48。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

本次瞞報(bào)事故共造成5人死亡。

1.死者情況

（1）王國(guó)防，男，48歲，家住河南省濮陽(yáng)縣子岸鄉(xiāng)故縣村；

（2）彭思?jí)?，男?1歲，家住河南省濮陽(yáng)縣華龍區(qū)王助鄉(xiāng)閆提村；

（3）李忠東，男，28歲，家住河南省濮陽(yáng)縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村；

（4）張廣寒，男，53歲，家住河南省濮陽(yáng)縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村；

（5）張廣禮，男，54歲，家住河南省濮陽(yáng)縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失850萬(wàn)元。其中：?jiǎn)试峒?/strong>撫恤費(fèi)650萬(wàn)元，誤工費(fèi)100萬(wàn)元，合同損失費(fèi)100萬(wàn)元。

（四）事故應(yīng)急救援處置情況。

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)鏟車司機(jī)馬彥虎撥打了120急救電話，現(xiàn)場(chǎng)其他人員把副臂吊起，把被壓的5人從副臂下挪出到安全位置，檢查被壓人員情況。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目副經(jīng)理裴俊第一時(shí)間給天順公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池打電話告知其43#機(jī)位組裝吊車時(shí)發(fā)生了事故，緊接著又給項(xiàng)目經(jīng)理王乾章電話報(bào)告了發(fā)生事故情況，但沒(méi)有報(bào)警和聯(lián)系醫(yī)療部門救治。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后立即用其手機(jī)撥打了120急救電話，后120急救人員在聯(lián)系王玉池時(shí)，已到事故現(xiàn)場(chǎng)的王玉池回復(fù)說(shuō)：“沒(méi)事了，不用來(lái)了”。裴俊也讓馬彥虎向120回復(fù)說(shuō)不要來(lái)了，120急救中心通知急救車輛返回，沒(méi)有到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

（五）尸體轉(zhuǎn)運(yùn)及善后處理情況。

在電話阻止120急救車輛進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)王乾章與王玉池商議，由王乾章電話聯(lián)系為項(xiàng)目部供商砼的寧夏森強(qiáng)砼業(yè)有限公司經(jīng)理馬林祥，請(qǐng)其協(xié)助聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停放尸體。馬林祥就電話聯(lián)系了固原市原州區(qū)醫(yī)療保障局局長(zhǎng)馬建國(guó)（系馬林祥遠(yuǎn)房親戚），請(qǐng)其幫忙聯(lián)系海原醫(yī)院停放尸體。馬建國(guó)電話聯(lián)系了海原縣人民醫(yī)院黨支部書(shū)記高進(jìn)華幫忙協(xié)調(diào)停放尸體，高進(jìn)華讓辦公室主任吳永鵬聯(lián)系停尸房管理員張世江。王乾章等人將5具尸體運(yùn)到海原縣人民醫(yī)院后，經(jīng)由張世江安排，在縣人民醫(yī)院廢棄的急救室內(nèi)停放了一具尸體，因無(wú)空間停放其他尸體，王乾章等人再次聯(lián)系馬林祥尋求停尸幫助。馬林祥又聯(lián)系了馬建國(guó)，請(qǐng)其幫助協(xié)調(diào)固原市的醫(yī)院停放尸體。馬建國(guó)電話聯(lián)系了原州區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳曉琴，陳曉琴電話告知本院保衛(wèi)科科長(zhǎng)馬立清晚上接收尸體。當(dāng)晚11時(shí)許，門衛(wèi)韓志清（聘用人員）聯(lián)系保衛(wèi)科值班人員馬秀明（聘用人員）打開(kāi)醫(yī)院后門，王乾章等人就將四具尸體停放在太平間。因原州區(qū)人民醫(yī)院太平間沒(méi)有冷凍設(shè)備，馬林祥等人于當(dāng)晚聯(lián)系了固原市人民醫(yī)院太平間第三方管理人員藺湘紅。11月13日11時(shí)左右，藺湘紅安排其弟藺湘學(xué)分兩次將4具尸體從原州區(qū)人民醫(yī)院太平間轉(zhuǎn)運(yùn)到固原市人民醫(yī)院太平間。11月13日下午，按照馬林祥等人要求，藺湘學(xué)又從海原縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)1具尸體到固原市人民醫(yī)院太平間。

11月13日，王玉池通知死者家屬到固原市協(xié)商處理善后事宜。同日，十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇、副總經(jīng)理陳登明、安全總監(jiān)方衛(wèi)星，天順公司總經(jīng)理劉曉飛、監(jiān)事萬(wàn)廣雨先后到達(dá)固原市處理事故善后事宜。經(jīng)劉曉飛、萬(wàn)廣雨、王玉池和5名死者家屬及死者原籍2名村干部多次協(xié)商，雙方于11月19日達(dá)成賠償協(xié)議。同日，應(yīng)死者家屬要求，原州區(qū)人民醫(yī)院急診科主任柴繼勇開(kāi)具了王國(guó)防、彭思?jí)?、李忠東3名死者死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，固原市人民醫(yī)院急診科大夫馬清洋開(kāi)具了張廣寒、張廣禮2名死者死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，后由王玉池聯(lián)系當(dāng)?shù)?名殯儀車司機(jī)駕駛5輛私營(yíng)救護(hù)車將5名死者拉回河南原籍土葬。

三、事故瞞報(bào)過(guò)程

事故發(fā)生后，十七冶項(xiàng)目部副經(jīng)理裴俊第一時(shí)間分別給天順公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池和十七冶項(xiàng)目部經(jīng)理王乾章打電話匯報(bào)了事故情況。當(dāng)時(shí)與王乾章同在項(xiàng)目部的十七冶分公司安全監(jiān)管部部長(zhǎng)戰(zhàn)洪波隨即向十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星進(jìn)行匯報(bào)。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后，立即撥打了120急救電話并趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并在到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后給天順公司總經(jīng)理劉曉飛進(jìn)行了電話匯報(bào)。到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的王乾章先后向中國(guó)十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星、副經(jīng)理陳登明電話匯報(bào)事故，陳登明指示王乾章事故不要擴(kuò)大化，先將事故處理好再報(bào)保險(xiǎn)。王乾章、王玉池、裴俊三人在現(xiàn)場(chǎng)商議后決定不讓120急救人員進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有報(bào)警，也沒(méi)有向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并由王玉池打電話回復(fù)120急救電話不用急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)裴俊安排讓馬彥虎回復(fù)120急救電話，也不用急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，出警急救人員接到120指揮中心電話后返回。王乾章與王玉池現(xiàn)場(chǎng)商議將5名死者尸體搬運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院太平間，王乾章電話向華潤(rùn)風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬、副總經(jīng)理劉林軍、總經(jīng)理李儼請(qǐng)示尸體怎么處理，田鵬、李儼電話要求其不要把尸體留在海原，隨即王乾章聯(lián)系馬林祥將尸體轉(zhuǎn)運(yùn)至固原相關(guān)醫(yī)院停放。

方衛(wèi)星在接到王乾章電話匯報(bào)后便給十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇匯報(bào)了此事，高勝勇立即召開(kāi)會(huì)議，決定由其帶領(lǐng)主管生產(chǎn)與安全的副總經(jīng)理陳登明和安全總監(jiān)方衛(wèi)星于13日趕往固原市處理此事故。高勝勇、方衛(wèi)星、陳登明到達(dá)固原了解情況后通知天順公司法人劉曉飛，事故由天順公司處理，十七冶風(fēng)電分公司配合處理。

事故發(fā)生時(shí)在呼和浩特出差的華潤(rùn)風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬接到王乾章電話匯報(bào)事故情況后，立即向一同出差的公司副總經(jīng)理劉林軍作了匯報(bào)，并告知同行的公司安全員焦陽(yáng)。劉林軍知曉此事故后首先電話安排項(xiàng)目安全主管丁青春趕赴現(xiàn)場(chǎng)查看具體傷亡情況，同時(shí)給公司總經(jīng)理李儼作了匯報(bào)，之后又就事故情況與高勝勇進(jìn)行了電話溝通，隨后安排田鵬購(gòu)買當(dāng)日機(jī)票，與田鵬、焦陽(yáng)一同返回海原。丁青春在得知發(fā)生事故后，立即告知了鴻泰咨詢項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人張春剛，張春剛隨即通知監(jiān)理員馬勇到現(xiàn)場(chǎng)查看，并于同日晚間向公司總監(jiān)常榮波電話匯報(bào)了事故。張春剛在獲知事故情況后，沒(méi)有向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告，并于11月19日辭職離開(kāi)海原。

11月12日深夜、13日，天順公司監(jiān)事萬(wàn)廣雨、劉曉飛先后乘飛機(jī)從北京、吉林到達(dá)固原市處理該事故善后事宜。11月13日，到達(dá)固原后的高勝勇當(dāng)天即趕赴海原縣與華潤(rùn)風(fēng)電劉林軍、田鵬等人會(huì)面，介紹了事故情況后便趕回固原市主持處理善后事宜。同時(shí)，5名死者家屬先后到達(dá)固原，并要求與十七冶風(fēng)電分公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)見(jiàn)面，后高勝勇、陳登明、方衛(wèi)星、王乾章、萬(wàn)廣雨、劉曉飛、王玉池與死者家屬見(jiàn)面商談，十七冶風(fēng)電分公司向死者家屬答應(yīng)督促天順公司盡快處理好善后事宜。之后，劉曉飛、萬(wàn)廣雨、王玉池與死者家屬及2名村干部談判賠償價(jià)格，最終達(dá)成賠償協(xié)議。后劉曉飛又與十七冶達(dá)成協(xié)議，天順公司放棄呱呱山項(xiàng)目100萬(wàn)元工程款及后期未完成工程，撤出工地，賠償款由十七冶風(fēng)電分公司負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入王玉池個(gè)人賬戶后分發(fā)死者家屬，后期保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)由十七冶風(fēng)電分公司接收。在處理事故善后事宜期間，高勝勇經(jīng)常與華潤(rùn)風(fēng)電李儼等人電話溝通事故處理進(jìn)展情況。事故善后事宜處理結(jié)束后，劉曉飛為逃避責(zé)任，主動(dòng)遣散當(dāng)時(shí)施工人員，將事故起重車輛等設(shè)備轉(zhuǎn)移到其他地方施工，在撤出設(shè)備的過(guò)程中破壞了事故現(xiàn)場(chǎng)。天順公司、十七冶風(fēng)電分公司、華潤(rùn)風(fēng)電相關(guān)高層在知曉“11·12”事故后均未按規(guī)定向政府部門上報(bào)事故情況。

11月19日，海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報(bào)線索的電話后，立即安排工作人員調(diào)查此事，田鵬即向劉林軍匯報(bào)了此事。當(dāng)日，田鵬以華潤(rùn)風(fēng)電名義向海原縣應(yīng)急局出具了《關(guān)于海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全無(wú)事故的函》（李儼和劉林軍均對(duì)此函進(jìn)行了審核）。12月5日起，海原縣應(yīng)急局陸續(xù)對(duì)田鵬、焦陽(yáng)、丁青春、馬勇等人進(jìn)行約談取證。在12月7日的約談中，馬勇承認(rèn)其在事故發(fā)生后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)血跡，并在去事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)見(jiàn)到了丁青春也去了現(xiàn)場(chǎng)。12月8日，丁青春在約談中沒(méi)有承認(rèn)項(xiàng)目發(fā)生事故。12月19日，海原縣人民政府對(duì)華潤(rùn)風(fēng)電劉林軍、田鵬，十七冶風(fēng)電分公司王乾章，鴻泰咨詢孫立軍進(jìn)行責(zé)任約談，三家公司仍不承認(rèn)有舉報(bào)事實(shí)存在，政府要求他們向各自上級(jí)部門匯報(bào)約談情況，并再次開(kāi)展自查，于12月21日上午上報(bào)自查結(jié)果。12月20日，李儼給劉林軍、田鵬、丁青春、焦陽(yáng)開(kāi)會(huì)，強(qiáng)調(diào)在有關(guān)部門調(diào)查時(shí)不要承認(rèn)。12月21日上午，涉案企業(yè)華潤(rùn)風(fēng)電向舉報(bào)案件調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)送自查結(jié)果，承認(rèn)項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場(chǎng)于11月12日發(fā)生5人死亡的生產(chǎn)安全事故。在接受有關(guān)部門核查期間，李儼、劉林軍多次要求員工對(duì)該事故要保持統(tǒng)一口徑，不予承認(rèn)，死扛到底。田鵬、丁青春應(yīng)李儼、劉林軍的要求，串通十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部王乾章、裴俊、周業(yè)才等人，并要求十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部人員不能承認(rèn)發(fā)生過(guò)該事故。

四、事故舉報(bào)核查情況

2019年11月19日，海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報(bào)線索的電話后，遂即安排人員通過(guò)查閱值班記錄、詢問(wèn)值班人員、詢問(wèn)建設(shè)單位、施工單位管理人員、查看施工現(xiàn)場(chǎng)和走訪群眾等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，均未發(fā)現(xiàn)事故線索。12月4日、6日，海原縣應(yīng)急局先后收到自治區(qū)應(yīng)急廳、自治區(qū)安委會(huì)第五巡查考核組、中衛(wèi)市“12345”民生服務(wù)熱線核查事故舉報(bào)的線索。12月5日，海原縣人民政府成立以縣委常委、副縣長(zhǎng)薛軍勇為組長(zhǎng)的舉報(bào)事故核查組開(kāi)展核查工作。12月7日，海原縣應(yīng)急局在詢問(wèn)監(jiān)理單位工作人員馬勇、施工現(xiàn)場(chǎng)鏟車司機(jī)馬彥虎時(shí)，其二人反映呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目43號(hào)風(fēng)機(jī)施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生事故。12月9日，核查組請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)協(xié)助，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)事故線索情況及下一步調(diào)查取證方向向市應(yīng)急局進(jìn)行了書(shū)面匯報(bào)。12月17日，核查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)固原市人民醫(yī)院于11月13日收到5具據(jù)稱海原工地上出事死亡人員的尸體（其中1具來(lái)自海原縣人民醫(yī)院，4具來(lái)自原州區(qū)人民醫(yī)院）。12月19日，海原縣委和政府向中衛(wèi)市委和政府進(jìn)行了專題匯報(bào)。同日，海原縣人民政府成立以縣長(zhǎng)許正清為組長(zhǎng)的舉報(bào)案件調(diào)查組繼續(xù)開(kāi)展核查工作，并組織召開(kāi)涉事企業(yè)責(zé)任約談會(huì)，涉事企業(yè)均表示未發(fā)生事故。12月21日上午，涉事企業(yè)向舉報(bào)案件調(diào)查組報(bào)送自查結(jié)果，承認(rèn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場(chǎng)確于11月12日發(fā)生5人死亡的安全生產(chǎn)事故。12月21日，公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，同日，中衛(wèi)市人民政府成立舉報(bào)事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。12月25日，自治區(qū)人民政府成立事故調(diào)查組，對(duì)該起瞞報(bào)事故提級(jí)調(diào)查。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

涉事履帶起重機(jī)安裝過(guò)程中，安裝人員沒(méi)有對(duì)履帶起重機(jī)安全狀態(tài)進(jìn)行有效檢查，操作司機(jī)誤操作造成主臂端頭下降，在重力作用下，主臂第二、三節(jié)臂在基本節(jié)內(nèi)滑出，帶動(dòng)與主臂端頭連接的副臂外移，連鎖引發(fā)副臂端頭滾輪與主臂下部的固定鉤脫開(kāi)，重力作用下，副臂端頭下落，副臂下方蹲著作業(yè)的5名人員來(lái)不及躲避，被當(dāng)場(chǎng)砸壓在副臂下方所致。

（二）間接原因。

1.施工組織混亂，方案無(wú)操作性。十七冶公司編制的《華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目風(fēng)力發(fā)電機(jī)組安裝專項(xiàng)施工方案》等僅由物資供應(yīng)部人員兼資料員王立東一人編制，編制內(nèi)容和深度不能滿足指導(dǎo)施工的需要；該專項(xiàng)施工方案專家論證時(shí)間較監(jiān)理單位審批實(shí)施時(shí)間滯后42天，管理程序倒置；沒(méi)有專家論證通過(guò)意見(jiàn)。編制的《冬季施工方案》編制人員、編制內(nèi)容和深度難以指導(dǎo)施工需要。

2.現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，無(wú)有效安全監(jiān)督。施工單位天順公司未按《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書(shū)》規(guī)定在安裝過(guò)程中設(shè)置觀察員崗位，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)關(guān)鍵部位的檢查確認(rèn)環(huán)節(jié)缺失，違反起重機(jī)安裝流程；安排未經(jīng)培訓(xùn)和安全交底人員參與起重機(jī)安裝（郭建真假證）。承建單位十七冶公司在起重機(jī)械安裝期間，項(xiàng)目經(jīng)理、安全員不在崗履行管理職責(zé)。監(jiān)理單位總監(jiān)、安全監(jiān)理不在崗履行監(jiān)督管理職責(zé)。承建單位、監(jiān)理單位沒(méi)有對(duì)施工單位的人員持證上崗情況、技術(shù)交底情況、檢查確認(rèn)情況進(jìn)行監(jiān)督管理。建設(shè)單位沒(méi)有對(duì)總承包單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況進(jìn)行有效管理。建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位安全法治意識(shí)淡薄。

3.安全教育缺失，員工安全意識(shí)淡薄。事故起重機(jī)司機(jī)、指揮及相關(guān)安裝作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)教育，郭建真沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)和事故起重機(jī)廠家專業(yè)培訓(xùn)，其所持Q8流動(dòng)起重機(jī)司機(jī)證是用1000元網(wǎng)上購(gòu)買；對(duì)參與起重機(jī)安裝的5名事故人員未進(jìn)行起重機(jī)械轉(zhuǎn)場(chǎng)安裝方面的安全培訓(xùn)教育；事故起重機(jī)安裝前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安裝作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。

4.部門監(jiān)管不到位。海原縣市場(chǎng)監(jiān)管局、發(fā)展改革局、應(yīng)急局對(duì)事故項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)排查出涉事起重設(shè)備安裝存在的安全隱患，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問(wèn)題未及時(shí)跟蹤問(wèn)效，致使事故隱患長(zhǎng)期存在。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起瞞報(bào)的因施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂失序、設(shè)備操作人員違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮、從業(yè)人員安全法治意識(shí)淡薄導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故及瞞報(bào)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見(jiàn)

（一）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員。

1.李儼，華潤(rùn)電力控股有限公司北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理，兼任華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司總經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪，已采取刑事強(qiáng)制措施。

2.田鵬，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

3.王乾章，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

4.裴俊，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目副經(jīng)理、安全經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

5.劉曉飛，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

6.王玉池，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目施工的組織、指揮、管理工作。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

7.張春剛，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤(rùn)（海原）呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

8.郭建真，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

9.劉見(jiàn)東，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員、涉事起重機(jī)械機(jī)長(zhǎng)。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

10.趙沖飛，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.劉林軍，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司副經(jīng)理，履行崗位職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，瞞報(bào)事故，指使他人作偽證、對(duì)抗調(diào)查。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書(shū)》。

2.丁青春，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司EHS部主管，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)隱患后，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，安全檢查流于形式，面對(duì)事故舉報(bào)核查，仍否認(rèn)發(fā)生過(guò)生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入90%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書(shū)》。

3.焦陽(yáng)，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理工作，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式，未能跟蹤落實(shí)督查。面對(duì)事故舉報(bào)核查，仍否認(rèn)發(fā)生過(guò)生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入90%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書(shū)》。

4.喻世功，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。

5.高勝勇，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理，接到事故報(bào)告后，未及時(shí)、如實(shí)向當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)監(jiān)管部門報(bào)告生產(chǎn)安全事故，組織參與死者家屬見(jiàn)面談判死亡賠償事宜，瞞報(bào)事故。且對(duì)華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)失管失察。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》。

6.陳登明，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對(duì)公司項(xiàng)目工程施工安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。

7.方衛(wèi)星，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，督促檢查華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不力，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》。

8.戰(zhàn)洪波，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長(zhǎng)，未有效履行崗位職責(zé)，對(duì)華潤(rùn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》、《注冊(cè)安全工程師》。

9.周業(yè)才，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部安全員，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，對(duì)工人的施工作業(yè)行為失管失查，事故發(fā)生后應(yīng)付監(jiān)管部門的事故舉報(bào)核查，瞞報(bào)事故，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》。

10.萬(wàn)廣雨，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部日常工作及重大事項(xiàng)的安排、協(xié)調(diào)、解決，事故發(fā)生后，參與死者家屬見(jiàn)面談判賠償事宜，瞞報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。

11.王宏，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司總經(jīng)理。未能認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，疏于管理，對(duì)所轄項(xiàng)目監(jiān)理部領(lǐng)導(dǎo)督促指導(dǎo)不力，對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部未嚴(yán)格按合同履行監(jiān)理職責(zé)等問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。

12.常榮波，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤(rùn)（海原）呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。長(zhǎng)期不在項(xiàng)目部工作崗位，疏于管理，對(duì)工程項(xiàng)目施工單位、項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)督不力，未能督促施工單位采取有效措施強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致發(fā)生較大安全事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位撤銷其《注冊(cè)監(jiān)理工程師》。

（三）建議給予行政問(wèn)責(zé)的單位和人員。

1.海原縣發(fā)展改革局，作為電力等能源行業(yè)的監(jiān)管部門，負(fù)有對(duì)轄區(qū)內(nèi)電力、新能源企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)和日常安全生產(chǎn)檢查工作職責(zé)。未按照規(guī)定的頻次對(duì)涉事企業(yè)進(jìn)行安全檢查，也未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問(wèn)題，未認(rèn)真監(jiān)督企業(yè)整改，及時(shí)跟蹤問(wèn)效，致使事故隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問(wèn)責(zé)。

2.海原縣市場(chǎng)監(jiān)管局，作為特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安裝、改造、維修施工的告知受理和特種設(shè)備的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作。在開(kāi)展的“防風(fēng)險(xiǎn)除隱患遏事故保大慶”安全生產(chǎn)百日專項(xiàng)治理行動(dòng)中，未安排人員按照要求，對(duì)轄區(qū)特種設(shè)備使用企業(yè)進(jìn)行全面排查，致使事發(fā)涉及的XGC2100W型履帶式起重機(jī)未被及時(shí)排查出、安全監(jiān)管失控，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問(wèn)責(zé)。 

3.海原縣應(yīng)急局，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的綜合、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問(wèn)題未監(jiān)督企業(yè)整改，也未及時(shí)移交負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門跟蹤處理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問(wèn)責(zé)。

4. 中衛(wèi)市、固原市、海原縣和原州區(qū)衛(wèi)生健康部門存在對(duì)所屬醫(yī)院履行日常監(jiān)管不到位問(wèn)題，海原縣人民醫(yī)院、原州區(qū)人民醫(yī)院、固原市人民醫(yī)院存在違規(guī)接收不明死因尸源問(wèn)題，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.海原縣公安局賈塘鄉(xiāng)派出所在接到王玉池舉報(bào)電話后，相關(guān)工作人員存在處置警情不力的問(wèn)題，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。

（四）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)問(wèn)責(zé)的國(guó)有企業(yè)人員。

對(duì)涉事國(guó)有企業(yè)相關(guān)人員，建議移交負(fù)有管轄權(quán)的單位追究相關(guān)人員黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

1.劉林軍，華潤(rùn)電力北方大區(qū)寧夏區(qū)域分公司副總經(jīng)理兼華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司副經(jīng)理；

2.丁青春，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司安環(huán)部主管；

3.焦陽(yáng)，華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司安全員；

4.高勝勇，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理；

5.陳登明，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理；

6.方衛(wèi)星，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān)；

7.戰(zhàn)洪波，中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽(yáng)能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長(zhǎng)。

（五）建議給予行政處罰的單位。

1.北京天順恒安建設(shè)工程有限公司：作為施工單位，對(duì)其承包的施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，未按規(guī)定上報(bào)事故情況，瞞報(bào)事故。且施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備安全生產(chǎn)管理人員，施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，側(cè)重形式而不重視實(shí)際效果，致使工人安全意識(shí)淡薄，對(duì)臨時(shí)用工人員作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制不到位，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬(wàn)元的罰款。

2.中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司：作為施工總承包單位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和隱患排查治理工作流于形式；未嚴(yán)格落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施，安全生產(chǎn)管理不規(guī)范，履行總承包方主體責(zé)任不到位。事故發(fā)生后，未按規(guī)定報(bào)告事故情況，瞞報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬(wàn)元的罰款。

3.華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司：作為建設(shè)單位，對(duì)電力建設(shè)工程施工安全負(fù)全面管理責(zé)任。未將保證安全施工的措施向建設(shè)工程所在地國(guó)家能源局派出機(jī)構(gòu)備案，未實(shí)施施工現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程安全管理，事故發(fā)生后，未依法監(jiān)督相關(guān)企業(yè)按規(guī)定報(bào)告事故情況。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬(wàn)元的罰款。

4.河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司：作為監(jiān)理單位，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師長(zhǎng)期不在崗，總監(jiān)理工程師代表變更頻繁，聘任新入職人員未進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)直接入職，安排不具備資質(zhì)的監(jiān)理人員負(fù)責(zé)事故發(fā)生項(xiàng)目日常監(jiān)理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)主吊組裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，未能督促施工單位采取有效措施。事故發(fā)生后，未監(jiān)督事故項(xiàng)目承建單位和施工單位依法向監(jiān)管部門上報(bào)事故。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（四）項(xiàng)之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位對(duì)該公司降低資質(zhì)等級(jí)。

七、事故防范措施建議

這起較大瞞報(bào)事故給人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了重大損失，教訓(xùn)深刻，暴露出企業(yè)安全意識(shí)、法律意識(shí)以及安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)淡薄，風(fēng)電項(xiàng)目管理缺失，行業(yè)部門監(jiān)管乏力等突出問(wèn)題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效遏制類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）嚴(yán)格落實(shí)失信懲戒機(jī)制，嚴(yán)厲打擊謊報(bào)瞞報(bào)行為。各地各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其有關(guān)人員開(kāi)展聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》（發(fā)改財(cái)金〔2016〕1001號(hào)）、《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)）以及自治區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法等有關(guān)規(guī)定，不斷強(qiáng)化安全生產(chǎn)信用體系建設(shè)，完善失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，完善失信懲戒措施，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為信息管理，將隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)生產(chǎn)安全事故，或故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)資料，妨礙、對(duì)抗事故調(diào)查，或主要負(fù)責(zé)人逃逸等行為納入安全生產(chǎn)失信“黑名單”管理，集中整治誠(chéng)信缺失突出問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)事故信息報(bào)送工作的法律宣傳力度，教育引導(dǎo)企業(yè)從業(yè)人員牢固樹(shù)立謊報(bào)瞞報(bào)事故就是違法的理念，不斷提升從業(yè)人員主動(dòng)上報(bào)事故信息的法律意識(shí)。要高度重視對(duì)各類生產(chǎn)安全事故舉報(bào)線索的核查工作，加大對(duì)事故謊報(bào)瞞報(bào)等行為的懲處力度，對(duì)因謊報(bào)瞞報(bào)等原因造成事故傷亡擴(kuò)大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅(jiān)決追究其刑事責(zé)任。

（二）全面分析風(fēng)電領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，深入開(kāi)展專項(xiàng)治理行動(dòng)。各電力行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)我區(qū)風(fēng)電項(xiàng)目規(guī)劃和發(fā)展實(shí)際，全面分析風(fēng)電項(xiàng)目大規(guī)模擴(kuò)張和建設(shè)中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，風(fēng)電項(xiàng)目的審批備案必須把安全評(píng)價(jià)作為基本條件，規(guī)劃布局、設(shè)計(jì)、建設(shè)、管理等各項(xiàng)工作必須以安全為前提，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)電建設(shè)的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管控，推動(dòng)風(fēng)電“綠色能源”在我區(qū)健康發(fā)展。要全面開(kāi)展風(fēng)電行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理行動(dòng)，要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求，嚴(yán)格履行法律和“三定方案”賦予的部門監(jiān)管責(zé)任，全面摸排評(píng)估風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)，主動(dòng)牽頭開(kāi)展安全檢查和隱患排查，提升風(fēng)電項(xiàng)目安全管理水平。

（三）深刻反思事故原因，補(bǔ)齊安全生產(chǎn)短板。事故有關(guān)企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全面整改：天順恒安建筑工程有限公司，要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度，補(bǔ)充安全管理專業(yè)力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各項(xiàng)漏洞。要落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隱患排查機(jī)制，明確崗位職責(zé)和管理流程，加強(qiáng)施工轉(zhuǎn)場(chǎng)和安裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理。要落實(shí)特種作業(yè)持證上崗、培訓(xùn)教育、技術(shù)交底、關(guān)鍵環(huán)節(jié)驗(yàn)收制度，堅(jiān)決杜絕無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)和違章指揮。中國(guó)十七冶集團(tuán)有限公司，要按照對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)方案編制、審核、審批、專家論證、交底、驗(yàn)收等技術(shù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范各崗位職責(zé)和管理人員行為，落實(shí)關(guān)鍵崗位人員持證上崗和帶班制度，要將施工單位納入本公司工程安全管理體系，做到與本公司同管理、同考核。河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司，要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)承接項(xiàng)目的監(jiān)督管理責(zé)任，針對(duì)工程實(shí)際編制監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，配備合格監(jiān)理人員，切實(shí)做好施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的旁站監(jiān)理，確?，F(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施真執(zhí)行、真落實(shí)。華潤(rùn)風(fēng)電（海原）有限公司，要對(duì)承建單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況、建設(shè)工程分包情況、尤其是安全安全生產(chǎn)協(xié)議履行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，嚴(yán)禁“以包代管”現(xiàn)象發(fā)生。

（四）強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，加強(qiáng)施工作業(yè)過(guò)程安全管控。電力行業(yè)監(jiān)管部門要加大安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，督促建設(shè)項(xiàng)目參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各項(xiàng)要求。各參建單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定厘清建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位之間的安全管理職責(zé)。建設(shè)單位要加強(qiáng)工程總承包項(xiàng)目的全過(guò)程管理，落實(shí)對(duì)施工單位和監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、安全管理的監(jiān)督檢查，防止以包代管、違法分包等行為。工程總承包企業(yè)按照對(duì)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)、分包企業(yè)要按照分包合同約定對(duì)工程總承包企業(yè)負(fù)責(zé)的原則，加強(qiáng)工程項(xiàng)目總體安全管理，不折不扣落實(shí)安全協(xié)議內(nèi)容，確保工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作一體管理、安全生產(chǎn)責(zé)任一體落實(shí)。施工單位要嚴(yán)格按照施工方案施工，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程，強(qiáng)化對(duì)起重機(jī)械等危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的安全監(jiān)控，健全完善施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理制度，協(xié)調(diào)各方及時(shí)做好隱患排查治理工作。工程監(jiān)理單位要嚴(yán)把監(jiān)理人員資質(zhì)關(guān)、配備充足監(jiān)理人員，切實(shí)做好施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序等監(jiān)理，督查現(xiàn)場(chǎng)施工人員的作業(yè)行為、保證各項(xiàng)安全措施的執(zhí)行和落實(shí)。

（五）深刻吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全生產(chǎn)防線。安全生產(chǎn)是生命線也是責(zé)任線。各地各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，本著對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真履職、守土有責(zé)、守土盡責(zé)。各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定，堅(jiān)決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的紅線，落實(shí)“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各行業(yè)部門要堅(jiān)決落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，認(rèn)真落實(shí)“一崗雙責(zé)”，采取有力措施確保本行業(yè)領(lǐng)域安全穩(wěn)定。各企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要落實(shí)一把手安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法履行法律法規(guī)賦予的法定安全生產(chǎn)職責(zé)，堅(jiān)決做到“不安全不生產(chǎn)、要生產(chǎn)必安全”，用更嚴(yán)格的制度、更有效的管理確保各項(xiàng)責(zé)任落到實(shí)處。

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