調查報告全文

2019年5月23日16時10分左右，江西宏利化工科技有限公司發(fā)生一起燃爆事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后，省、市、縣應急管理部門及相關部門均未接到事故信息報告，后經群眾舉報并經省應急管理廳和宜春市應急管理局組織核查組查證屬實。事故查實后，6月4日，宜春市政府依法成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監(jiān)委、市總工會和萬載縣政府參加的宜春市政府江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該事故進行調查。并聘請了煙花爆竹方面專家參與事故調查工作。

事故調查組通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測檢驗和專家論證等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，同時查清了破壞現(xiàn)場和瞞報情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

調查認定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故是一起生產安全責任事故，企業(yè)刻意瞞報事故，破壞事故現(xiàn)場，株潭鎮(zhèn)相關知情公職人員未按要求上報事故情況。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

江西宏利化工科技有限公司（以下簡稱宏利化工），位于萬載縣株潭鎮(zhèn)楊源村，法人代表：曾迅。持股股東有曾迅、夏國芳、馮露、湯如瓊、黃勝利、付承未、黎生龍（股份由馮露代持）。統(tǒng)一社會信用代碼：91360922MA35HDNA3F，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：800 萬元。安全生產許可證號：（贛）YH安許證字〔2017〕000560號，許可范圍為煙花生產用國儲退役單基火藥加工、粉碎；許可有效期為2017年12月8日至2020年12月7日。

企業(yè)股東控股及分工情況：

曾迅：企業(yè)法定代表人，占股33.335%，未參與企業(yè)實際管理。

夏國芳：企業(yè)生產實際管理者，占股13.334%，負責企業(yè)生產和安全管理。

黎生龍：企業(yè)安全管理人員，占股16.665%，負責生產和銷售管理。

馮露：企業(yè)股東，占股16.665%，負責原材料購買。

湯如瓊：企業(yè)股東，占股6.667%，負責財務管理。

黃勝利：企業(yè)股東，占股6.667%，未參與企業(yè)實際管理。

付承未：企業(yè)股東，占股6.667%，未參與企業(yè)實際管理。

（二）事故發(fā)生情況

1. 事故現(xiàn)場（曬場）情況。2018年3月份，經事故單位股東商量，為減少成品的含水量，提高產品市場競爭力，決定選址在廠外建設曬場，相關工作由夏國芳、黎生龍具體負責。曬場（即事故發(fā)生地）于當月建成并投入使用，建設費用約22萬元。對照企業(yè)平面布置圖，建成的曬場在21號庫區(qū)值班室東南方向圍墻外，距離21號庫區(qū)值班室33.8m，距離22號成品庫38.8m，曬場長約24米，寬約16米，面積約354m2，曬場部分邊緣設有0.5m高的擋風墻，地面為水磨石，并搭建了3.5m高的陽光棚，曬場縱向平均一分為二成東西兩個作業(yè)區(qū)（平面圖見附件1）。

2.事故發(fā)生前生產情況。5月21日，萬載縣海天花炮制造有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成2人死亡。為深刻汲取事故教訓，全面整治隱患，省、市明確要求全市所有煙花爆竹生產企業(yè)從5月22日起全面停產整改。因此，萬載縣應急管理局于5月21日晚上，在全縣煙花爆竹安全監(jiān)管微信工作群發(fā)布通知，要求全縣所有煙花爆竹生產企業(yè)從5月22日起全部停產整改。收到通知后，株潭鎮(zhèn)政府立即在全鎮(zhèn)花炮企業(yè)微信工作群轉發(fā)停產通知，5月22日上午，株潭鎮(zhèn)宏利化工掛廠領導王珠根和駐廠干部陽向到現(xiàn)場通知企業(yè)停產。5月23日上午9點左右，株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長劉家新到宏利化工進行停產督查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)在生產。然而，宏利化工接到停產通知后，5月22日上午安排粉碎、脫水工序的4名員工將21日未粉碎完的原材料進行粉碎、脫水和篩藥作業(yè)，完成后運至中轉庫并清理了工房，便各自離廠回家，至5月23日事發(fā)時這些工序未再進行生產作業(yè)。但5月21日晾曬在曬場的濕單基火藥粉（1000kg左右，該藥摩擦、撞擊感度、靜電感度、火焰感度與黑火藥相近）因未達到干燥入庫要求，仍存放于曬場。在停產過程中，上述3名株潭鎮(zhèn)政府干部均未進行全廠巡查，也未發(fā)現(xiàn)企業(yè)的上述情況。

3.事故發(fā)生情況。5月23日14時許，宏利化工負責曬粉、收粉的作業(yè)工人甘恩超和夏煥斌開始在曬場進行收粉、裝袋作業(yè)（甘恩超在西區(qū)作業(yè)，夏煥斌在東區(qū)作業(yè)）。16時許，夏煥斌妻子邱包秀帶著一些紅薯苗和化肥進入曬廠，送給正在作業(yè)的夏煥斌。16時10分許，曬場甘恩超處單基火藥粉發(fā)生燃燒并迅速燃爆（經實驗分析認定，燃爆未產生沖擊波），將曬場內的甘恩超、夏煥斌和剛好在曬場入口處的邱包秀燒傷，3人在送往醫(yī)院搶救無效后死亡（事發(fā)現(xiàn)場人員分布情況見附件2）。

（三）人員傷亡和經濟損失

事故造成 3 人死亡，死亡人員基本信息：

（1）甘恩超，男，漢族， 46歲，宏利化工職工，從事曬粉作業(yè)。

（2）夏煥斌，男，漢族，54歲，宏利化工職工，從事曬粉作業(yè)。

（3）邱包秀，女，漢族， 55歲，夏煥斌之妻（非宏利化工職工）。

此次事故造成直接經濟損失共469.4萬元。

二、事故應急處置情況

（一）事故救援情況

事故發(fā)生后，16時15分許，宏利化工門衛(wèi)看到廠內冒煙，便向夏國芳報告。夏國芳接到報告后立即駕車趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)甘恩超、夏煥斌和邱包秀3人均被嚴重燒傷。住在廠區(qū)附近的6名村民看到廠區(qū)內冒煙后，都立即趕到了現(xiàn)場，在確認現(xiàn)場沒有再次燃爆危險后，先把夏煥斌夫婦扶到路邊坐下，因甘恩超傷勢較重，為避免二次傷害，現(xiàn)場人員未對其采取任何措施。隨后，現(xiàn)場人員一起將曬場邊樹木柴草的小火撲滅。

16時20分，夏國芳撥打120得知株潭衛(wèi)生院救護出診電話。16時23分，夏國芳要其侄子撥打了株潭衛(wèi)生院的出診電話。16時24分，株潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車趕往事故現(xiàn)場。16時50分，救護車達到事故現(xiàn)場，對3名燒傷人員進行救治。17時03分，救護車返回衛(wèi)生院，醫(yī)護人員在株潭衛(wèi)生院對燒傷人員進行簡單救治后，聯(lián)系了瀏陽市人民醫(yī)院。17時29分，株潭衛(wèi)生院救護車將3名傷者送往瀏陽市人民醫(yī)院。19時15分，3名傷者被送到瀏陽市人民醫(yī)院搶救。22時30分，甘恩超因搶救無效死亡；5月24日3時24分，邱包秀因搶救無效死亡；7時04分，夏煥斌因搶救無效死亡。

（二）善后處置情況

5月24日10時40分，宏利化工在瀏陽市分別與3名死者親屬商談賠償事宜（株潭鎮(zhèn)花炮商會周慶學、楊勇、龍勇、邱繼紅、韓能方和高木根6人在場）。談妥后，宏利化工分別與3名死者親屬簽訂了賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧?/span>

（三）事故現(xiàn)場被破壞情況

事故發(fā)生后，為了掩蓋違法違規(guī)生產行為和事故真相，宏利化工實際負責人夏國芳于23日17時20分許聯(lián)系挖掘機師傅高鵬飛清理事故現(xiàn)場，18時左右，高鵬飛開著挖掘機到達事故發(fā)生地，夏國芳向他交待清理方法后，即離開了廠區(qū)趕赴瀏陽參與救治傷者。18時10分左右，高鵬飛又叫高成光開來1臺裝載機一起協(xié)助清理，高鵬飛按照夏國芳交待的方法，將毀壞的鐵棚清理至旁邊的山溝里，再挖周邊山坡上的土將鐵棚、鋼管掩埋，同時將曬場填埋推平，當天20時左右，事故現(xiàn)場基本清理完成，裝載機當即離開，挖掘機仍停放在現(xiàn)場。5月24日7時到8時左右，高鵬飛繼續(xù)將事故現(xiàn)場周邊燒壞的樹木進行清理。5月26日9時至13時左右，高鵬飛再次到現(xiàn)場將周邊新變枯黃的樹木清理掉。5月27日上午夏國芳又安排泥工王建生將通往曬場的圍墻缺口補齊封堵。

（四）應急處置評估

1.事故單位。一是生產安全事故應急預案未按規(guī)定編制、未組織專家評審且未到主管部門備案，預案的針對性、實用性和銜接性不強；二是預案的教育培訓和演練不到位；三是未依法依規(guī)向株潭鎮(zhèn)黨委、政府和萬載縣應急管理局報告事故信息；四是法紀觀念不強，安全生產應急管理主體責任不落實。事故單位應對此次事故負主要責任。

2.株潭鎮(zhèn)黨委、政府。事故發(fā)生后，事故單位未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報告，未啟動應急處置工作。

3.萬載縣委、縣政府。事故發(fā)生后，萬載縣委、縣政府未接到事故報告的信息，未啟動應急處置工作。

三、事故信息報送情況

（一）事故單位瞞報情況

事故發(fā)生后，5月23日16時26分，夏國芳先后將事故情況電話告知了湯如瓊、黎生龍和周慶學（株潭鎮(zhèn)花炮商會會長），隨后湯如瓊將事故情況電話告知了曾迅。22時30分左右，曾迅得知甘恩超死亡后，通過電話與夏國芳、湯如瓊和黎生龍商議，決定暫時不上報事故情況。3名傷者均死亡后，24日10時左右，曾迅趕到瀏陽，與23日晚到達瀏陽的夏國芳、湯如瓊和黎生龍共同商議決定瞞報事故。

（二）株潭鎮(zhèn)黨委、政府

事故發(fā)生后，周慶學于5月23日17時左右將事故情況告知了同在縣里開會的劉家新（株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長），會議結束后，劉家新在返回株潭鎮(zhèn)的路上將事故情況向同車的鮑禮全報告。當日，鮑禮全未到也未安排人員到事故現(xiàn)場核實。鮑禮全于24日在辦公室將事故情況告訴韓小芳（株潭鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長兼綜合行政執(zhí)法局局長），鮑禮全、韓小芳均未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府及萬載縣應急管理局報告。

（三）萬載縣應急管理局

萬載縣應急管理局在收到省市核查組事故舉報核查消息后，對事故相關情況進行核查，并于6月3日22時55分向宜春市應急管理局電話報告事故信息，23時46分向宜春市應急管理局報送事故信息的文字報告。

（四）宜春市應急管理局

宜春市應急管理局于6月4日0時10分向市委辦公室電話報告事故信息，0時21分向市委辦公室報送事故信息的文字報告，0時23分向市政府辦公室電話報告事故信息，0時26分向市政府辦報送事故信息的文字報告，0時33分向江西省應急管理廳電話報告事故信息，0時35分向江西省應急管理廳報送事故信息的文字報告。

（五）事故舉報及核查情況

6月2日晚，江西省應急管理廳接到群眾舉報后，省、市兩級應急管理部門于6月3日上午聯(lián)合到宏利化工進行核查，通過現(xiàn)場勘查、走訪有關單位和詢問相關人員，確認了5月23日該企業(yè)發(fā)生一起死亡3人的較大燃爆事故的事實。

四、事故的原因分析及性質

1.最初燃爆點

根據(jù)死者當時的受傷程度、姿態(tài)和位置，以及現(xiàn)場救援時現(xiàn)場人員與甘恩超等人的交流情況認定，甘恩超所處位置為事故最初燃爆點（見附件2）。

2.直接原因

經調查分析認定，因事發(fā)當時地表溫度高（約36.9℃），收取的單基火藥粉處于干燥狀態(tài)，而干燥的單基火藥粉敏感度高，甘恩超在收取單基火藥粉時，違規(guī)作業(yè)，致使單基火藥粉與地面摩擦、碰撞引發(fā)燃爆，導致事故發(fā)生。

3.間接原因

（1）企業(yè)主要負責人未參與企業(yè)實際管理，未履行主要負責人安全管理職責，企業(yè)安全生產主體責任嚴重不落實。企業(yè)安全生產實際負責人，在未取得安全管理資格時，無證上崗，違反停產指令，擅自組織生產作業(yè)。企業(yè)安全管理人員，未履行安全管理人員職責，安全管理嚴重缺位。

（2）企業(yè)違反安全設施設計要求，違規(guī)改變生產工藝流程，擅自增加晾曬干燥工序，非法違法在圍墻外建設曬場和陽光棚，擅自擴大生產區(qū)域。

（3）企業(yè)為避免因事故應追究的經濟和法律責任，事故發(fā)生后企業(yè)股東商定對事故進行瞞報，故未向當?shù)卣捅O(jiān)管部門報送事故信息。

（4）企業(yè)管理混亂，安全培訓教育和安全管理制度及操作規(guī)程流于形式。外來人員進出管控不到位；員工安全意識淡薄，對單基火藥粉安全性能不了解；操作不規(guī)范，將藥物直接曬在地面上，藥物在干燥散熱時，翻動和收取，未冷卻至室溫情況下就進行收取作業(yè)；違反1.1級工序的作業(yè)人員規(guī)定，超員作業(yè)，2人同時進入曬場作業(yè)。

（5）屬地政府管理不嚴不實，對企業(yè)長期存在的違法違規(guī)行為視而不見，且未采取任何措施，未督促企業(yè)整改。

（6）部門監(jiān)管不嚴，對企業(yè)長期違法違規(guī)生產未查處。

4.事故的性質。經調查認定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”較大燃爆事故是一起因企業(yè)違規(guī)改變工藝流程，從業(yè)人員違規(guī)操作而導致的較大生產安全責任事故。

五、有關責任單位存在的主要問題

（一）江西宏利化工科技有限公司

1.違規(guī)改變生產工藝，安全意識淡薄。企業(yè)違規(guī)改變生產工藝，擅自增設單基火藥粉的晾曬工藝，并在成品庫區(qū)圍墻外私自違規(guī)增建陽光棚，用于單基火藥粉的晾曬作業(yè)。

2.違規(guī)組織生產。萬載縣“5·21”事故后，企業(yè)沒有認真汲取事故教訓，對上級停產指令置若罔聞，違規(guī)進行單基火藥粉的晾曬、收取和裝袋作業(yè)。

3.主要負責人管理缺位。企業(yè)主要負責人長期不在崗，只是偶爾過問企業(yè)情況，未參與企業(yè)安全生產管理，未履行《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)規(guī)定的安全管理職責。

4.人員進出管理不嚴。企業(yè)管理混亂，未嚴格執(zhí)行人員進出安全管理制度，讓非本企業(yè)職工隨意進入生產區(qū)。

5.蓄意隱瞞事故并破壞現(xiàn)場。事故發(fā)生后，為了掩蓋違法違規(guī)生產行為，隱瞞事故真相，事故單位未向株潭鎮(zhèn)政府和萬載縣應急管理局報告事故，并組織人員拆除陽光棚，用土填埋并平整了晾曬場地，將成品庫區(qū)的圍墻補齊封閉，事故現(xiàn)場被嚴重破壞。

（二）株潭鎮(zhèn)黨委、政府

1.停產措施不到位。雖然5月22日在全鎮(zhèn)干部崗前會上傳達了上級停產要求，掛廠領導王珠根和駐廠干部陽向在當日上午到現(xiàn)場通知了企業(yè)停產，但未采取過硬停產措施，給了事故企業(yè)違規(guī)組織生產可乘之機。

2.屬地監(jiān)管不到位。未認真落實日常監(jiān)督檢查工作職責，對企業(yè)存在的改變生產工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問題查處和制止不到位，事故企業(yè)曬場建成后，相關監(jiān)管人員、駐廠干部或掛廠領導多次到該企業(yè)檢查，王珠根、韓小芳、劉家新、李學云、陽向雖然發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在改變生產工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問題，但僅口頭向企業(yè)提出整改要求，并未嚴格依法依規(guī)處理，特別是多次發(fā)現(xiàn)事故單位違法違規(guī)行為之后，仍未引起高度重視，實施重點監(jiān)控,導致企業(yè)長期存在違法違規(guī)行為。

3.防范事故不到位。落實“8·26”事故防范措施不嚴格，對管轄的干部監(jiān)督教育不到位，出現(xiàn)干部知情不報的情況。

（三）萬載縣應急管理局

1.開展事故警示教育不到位。未真正汲取“8·26”事故教訓，組織開展事故警示教育不到位，以致全縣煙花爆竹企業(yè)擅自改變工藝、無視停產指令、瞞報事故等嚴重違法行為屢禁不止。

2.停產督查不到位?！?·21”事故后，雖然在全縣布置了煙花爆竹生產企業(yè)停產工作，也成立了停產督查組，但未及時發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違反停產指令擅自組織作業(yè)。

3.安全監(jiān)管不到位。株潭安監(jiān)所多次到事故企業(yè)進行檢查，也發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在違規(guī)增建陽光棚的問題，但未嚴格執(zhí)行安全監(jiān)管要求，僅口頭要求企業(yè)封堵圍墻停產整改，并通過現(xiàn)場照片進行復查，對企業(yè)改變工藝流程和增建工房的行為未作出處罰，未要求企業(yè)拆除違建工房，致使企業(yè)長期使用違建的陽光棚進行單基火藥粉晾曬作業(yè)。

4.指導督促不到位。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作督促指導不到位，未能指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)正確履行安全監(jiān)管職責，煙花爆竹行業(yè)監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。

（四）萬載縣委縣政府

未真正樹牢安全發(fā)展理念，落實《江西省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》有差距，在組織領導全縣安全生產工作方面存在疏漏，督促指導全縣煙花爆竹專項整治力度不夠，對煙花爆竹生產企業(yè)違法違規(guī)行為整治不徹底，對煙花爆竹淘汰落后產能不夠積極主動。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）免予追究責任人員

1.甘恩超，江西宏利化工科技有限公司職工，安全意識淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.夏煥斌，江西宏利化工科技有限公司職工，安全意識淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負次要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）已采取強制措施人員

1.曾迅，江西宏利化工科技有限公司主要負責人。未落實企業(yè)主要負責人職責，未制止違法搭建、違規(guī)生產行為，且決定瞞報事故，對事故的發(fā)生及瞞報負主要責任，2019年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪，被萬載縣公安局采取刑事強制措施。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十一條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究其刑事責任，自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并提請江西省應急管理廳撤銷其與安全生產有關資格。

2.夏國芳，江西宏利化工科技有限公司股東兼企業(yè)實際安全管理人員，組織違法搭建、違規(guī)作業(yè)，參與瞞報事故并蓄意組織破壞事故現(xiàn)場，對事故的發(fā)生及瞞報負主要責任，2019年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪，被萬載縣公安局采取刑事強制措施。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

3.黎生龍，江西宏利化工科技有限公司實際股東兼安全管理人員，未履行安全管理職責，參與違規(guī)生產和瞞報事故，對事故的發(fā)生及瞞報負重要責任，2019年6月8日，因涉嫌重大責任事故罪，被萬載縣公安局采取刑事強制措施。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規(guī)定，建議由司法機關依法追究其刑事責任，并提請江西省應急管理廳撤銷其與安全生產有關資格。

（三）建議行政處罰人員

1.湯如瓊，江西宏利化工科技有限公司股東兼財務管理人，參與瞞報事故，對事故的瞞報負重要責任。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項的規(guī)定，建議由宜春市應急管理局給予其上一年年收入100%罰款的行政處罰。

2.馮露，江西宏利化工有限公司股東，負責企業(yè)原材料采購。收到事故信息后，未向政府有關部門報告，對事故的瞞報負一定的責任。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項的規(guī)定，建議由宜春市應急管理局給予其上一年年收入100%罰款的行政處罰。

（四）給予黨紀政務處分人員

1.邱繼紅，中共預備黨員，株潭鎮(zhèn)楊源村村主任，主持楊源村村委會全面工作。對事故單位違法違規(guī)生產情況排查不到位，未落實村級安全主任職責，知道事故情況后，未向上級黨委報告，對事故的發(fā)生負有一定責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第三十四條的規(guī)定，建議由所在黨組織給予其延長預備期一年處理。

2.湯勇泉，株潭鎮(zhèn)農辦干部，作為事故單位2018年駐廠干部，未認真履行駐廠干部安全監(jiān)管職責，監(jiān)管檢查不細致不全面，多次對事故單位開展檢查仍未發(fā)現(xiàn)事故單位增建曬場等違法違規(guī)行為，對事故的發(fā)生負有一定責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其政務記過處分。

3.陽向，中共黨員，株潭鎮(zhèn)農辦主任，作為事故單位2019年駐廠干部，未認真履行駐廠干部安全監(jiān)管職責，監(jiān)管檢查不嚴，對事故單位擅自改變工藝流程、增建曬場和拒不執(zhí)行停產指令等違法違規(guī)行為失察，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其黨內嚴重警告處分。

4.李學云，中共黨員，株潭鎮(zhèn)社會事業(yè)和保障局副局長，2018年分工負責事故單位所在片區(qū)企業(yè)的日常安全監(jiān)管。未認真履行安全監(jiān)管工作職責，雖然發(fā)現(xiàn)了事故單位違法違規(guī)增建和使用曬場，但僅口頭提出整改要求，并未采取過硬措施，未要求事故單位拆除違建曬場，對事故的發(fā)生負直接監(jiān)管責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其黨內警告處分。

5.劉家新，中共黨員，株潭鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局副局長、應急管理執(zhí)法大隊大隊長兼第三中隊中隊長，2019年分工負責事故單位所在片區(qū)企業(yè)的日常安全監(jiān)管。未認真履行安全監(jiān)管工作職責，雖然發(fā)現(xiàn)了事故單位違法違規(guī)增建和使用曬場，且事發(fā)當日發(fā)現(xiàn)了同樣行為，只是口頭要求企業(yè)不能使用曬場，未采取其他措施，未要求事故單位拆除違建曬場，知道事故情況后，雖向協(xié)管及主管領導報告，但在主管領導鮑禮全未作出任何指示的情況下，未進一步向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報告，對事故的瞞報負一定的責任，對事故的發(fā)生負直接監(jiān)管責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其黨內嚴重警告處分。

6.湯德興，中共黨員，株潭鎮(zhèn)政府主任科員，作為事故單位2018年掛廠領導。未正確履行掛廠領導安全監(jiān)管職責，對事故單位長期存在的改變生產工藝、增建曬場違法違規(guī)行為失察，對事故的發(fā)生負領導責任。其行為違反了《中華人民共和國公務員法》第五十九條，依據(jù)中華人民共和國公務員法》第六十一條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其政務警告處分。

7.王珠根，中共黨員，株潭鎮(zhèn)黨委委員，作為事故單位2019年掛廠領導。未正確履行掛廠領導安全監(jiān)管職責，對事故單位長期存在的改變生產工藝、增建曬場違法違規(guī)行為失察，對事故的發(fā)生負領導責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其黨內警告處分。

8.韓小芳，中共黨員，株潭鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長兼綜合行政執(zhí)法局局長。作為協(xié)管安全生產工作的領導，未認真履行安全監(jiān)管職責，對轄區(qū)內煙花爆竹企業(yè)日常安全生產監(jiān)管不力，對事故單位長期存在的改變生產工藝、增建曬場違法違規(guī)行為失察，通過鮑禮全和劉家新知道事故情況，但在主管領導鮑禮全未作出任何指示的情況下，未進一步向株潭鎮(zhèn)黨委、政府報告，對事故的瞞報負一定的責任，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其黨內嚴重警告處分。

9.鮑禮全，中共黨員，株潭鎮(zhèn)人大主席，分管安全生產工作。未認真履行安全生產工作職責，組織開展煙花爆竹專項整治工作領導不力，對轄區(qū)煙花爆竹企業(yè)長期違法違規(guī)生產問題失察，未向株潭鎮(zhèn)黨委、政府及萬載縣應急管理局報告事故情況，對事故的發(fā)生負主要領導責任，對事故瞞報負直接責任。依據(jù)《中共共產黨紀律處分條例》第二十八條和《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其撤銷黨內職務、撤職處分。

10.潘冬云，中共黨員，萬載縣應急管理局株潭安監(jiān)所干部，負責株潭片區(qū)煙花爆竹生產企業(yè)安全監(jiān)管。未認真履行安全生產監(jiān)管責任，對事故單位改變工藝流程、擅自增建曬場違法違規(guī)行為查處不力，對事故的發(fā)生負重要監(jiān)管責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其政務記過處分。

11.柳軍，中共黨員，萬載縣應急管理局株潭安監(jiān)所所長，全面負責株潭、黃茅煙花爆竹生產企業(yè)的安全監(jiān)管工作。未認真履行安全生產監(jiān)管責任，對株潭監(jiān)管組日常監(jiān)督檢查督促指導不力，對事故單位改變工藝流程、擅自增建曬場違法違規(guī)行為查處不力，對事故的發(fā)生負重要監(jiān)管責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其政務記過處分。

12.歐陽明，中共黨員，萬載縣應急管理局執(zhí)法大隊大隊長，分管煙花爆竹生產企業(yè)安全監(jiān)管工作。未認真履行安全監(jiān)管責任，組織開展煙花爆竹專項整治不力，對執(zhí)法大隊和鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展日常安全監(jiān)督檢查督促指導不力，對事故的發(fā)生負領導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項的規(guī)定，建議由萬載縣紀委監(jiān)委給予其政務警告處分。

（五）相關責任單位

1.江西宏利化工科技有限公司。未履行安全生產主體責任，長期違法違規(guī)生產，對事故發(fā)生及瞞報事故負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十四條的規(guī)定，建議由宜春市應急管理局給予其罰款100萬元人民幣的行政處罰，提請江西省應急管理廳吊銷其安全生產許可證,并由萬載縣應急管理局提請縣政府依法依規(guī)予以關閉。

（六）其他處理

1.株潭鎮(zhèn)黨委、政府。落實《江西省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》有差距，未認真落實日常監(jiān)督檢查工作職責，對企業(yè)存在的改變生產工藝、擅自增建工房等違法違規(guī)問題查處和制止不到位，對管轄的干部監(jiān)督教育不到位，出現(xiàn)干部瞞報事故。建議責成株潭鎮(zhèn)黨委、政府向萬載縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

2.萬載縣應急管理局。安全監(jiān)管不到位，停產督查不到位，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作督促指導力度不夠，未能指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)正確履行安全監(jiān)管職責，建議責成萬載縣應急管理局向萬載縣政府作出深刻書面檢查。

3.萬載縣委、縣政府。落實《江西省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》有差距，在組織領導全縣安全生產工作方面存在不足，在防范遏制事故及杜絕瞞報行為方面工作不夠深入。建議責成萬載縣委、縣政府向宜春市委、市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步落實事故防范措施，切實加強和改進安全生產工作。

七、事故防范措施建議

略

宜春市政府江西宏利化工科技有限公司

“5·23”較大燃爆事故調查組

調查報告全文

華潤風電（海原）有限公司 “11·12”風電項目瞞報事故調查報告

2019年11月12日16時許，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目在建工地發(fā)生一起較大事故，造成5人死亡。事故發(fā)生后，事故責任單位未向當?shù)卣坝嘘P部門報告情況，刻意隱瞞事故真相，后經群眾舉報、有關部門多次核查，查實了其瞞報事故的行為。

2019年12月21日，接到瞞報事故的核查情況報告后，自治區(qū)黨委和政府高度重視，自治區(qū)黨委書記陳潤兒、自治區(qū)主席咸輝和張超超常務副主席先后作出批示，要求依法從快調查、嚴肅處理。自治區(qū)應急廳主要負責同志立即帶領相關人員，會同自治區(qū)公安廳等部門趕赴中衛(wèi)市，查看事故現(xiàn)場，召開專題會議，傳達自治區(qū)領導批示精神，要求中衛(wèi)市事故調查組盡快還原事故發(fā)生真實過程，查清事故瞞報過程，嚴肅追究相關人員責任，做好社會輿論引導工作。

為迅速查明事故的真實原因和瞞報的過程，深刻汲取事故教訓，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，2019年12月25日，自治區(qū)人民政府決定成立華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山風電項目瞞報事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、技術組、管理組、責任追究組、應急評估組），由自治區(qū)應急廳主要負責同志任組長，自治區(qū)公安廳、應急廳、中衛(wèi)市、固原市人民政府有關負責同志任副組長，自治區(qū)紀委監(jiān)委、黨委網信辦、發(fā)展改革委、公安廳、住房城鄉(xiāng)建設廳、應急廳、市場監(jiān)管廳、總工會、西北能源監(jiān)管局派員參加，對本起瞞報事故提級調查。同時，聘請?zhí)胤N設備、工程建設等方面的專家參與事故調查工作。

 事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、技術鑒定、專家論證，查明了事故發(fā)生經過及瞞報過程、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了瞞報事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，分析了瞞報事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故項目基本情況

（一）事故項目概況。

“11·12”瞞報事故發(fā)生在華潤海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段43#塔位施工現(xiàn)場。該項目建設地點位于海原縣李旺鎮(zhèn)與鄭旗鄉(xiāng)的交界地帶。2017年11月，經自治區(qū)發(fā)展改革委（寧發(fā)改審發(fā)〔2017〕192號）批準立項，建設單位為華潤風電（海原）有限公司，施工承建單位為中國十七冶集團有限公司，承建單位將該工程風機安裝分包給北京天順恒安建設工程有限公司，監(jiān)理單位為河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司。

（二）事故項目責任主體情況。

1.項目建設單位（項目工程發(fā)包方）：華潤風電（海原）有限公司（以下簡稱華潤風電），海原呱呱山200MW風電項目投資方，成立于2015年1月9日，法定代表人：田震，注冊資本101483.81萬元，注冊地址：寧夏海原縣西安鎮(zhèn)范臺村西華山風電場，企業(yè)類型為：（臺港澳法人獨資）有限責任公司，行業(yè)類別為：電力熱力生產和供應業(yè)。華潤風電隸屬于華潤電力控股有限公司下屬管理機構北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司管理，李儼為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經理兼華潤風電總經理；劉林軍為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司副經理兼華潤風電副經理；華潤風電海原呱呱山項目部負責人為田鵬、項目安全主管（EHS部主管）為丁青春、項目安全員為焦陽。

2.承建單位（項目工程總承包方）：中國十七冶集團有限公司（以下簡稱十七冶公司），為中國冶金科工股份有限公司控股的子公司，法定代表人：喻世功，成立時間：2006年9月30日，注冊資本：205000萬元，企業(yè)地址：安徽省馬鞍山市花山區(qū)雨東路88號，資質等級：電力工程施工總承包貳級（證書編號：D234020403，有效期至2020年12月28日）。中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司（以下簡稱十七冶風電分公司）負責組織施工海原呱呱山200MW風電項目建設，高勝勇為分公司經理、陳登明為副經理、方衛(wèi)星為安全總監(jiān)、戰(zhàn)洪波為安全監(jiān)管部部長，王乾章為海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理，裴俊為副經理、周業(yè)才為安全員。

3.施工單位（分包單位）：北京天順恒安建設工程有限公司（以下簡稱天順公司），海原呱呱山200MW風電項目I、II標段43#塔位施工方，法定代表人：劉曉飛，成立日期：2018年1月24日，注冊資本：5000萬，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊地址：北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)林河南大街9號院14號樓6層627室。經營范圍是：施工總承包、專業(yè)承包、勞務分包；工程項目管理；工程技術咨詢；建設工程項目管理；室內裝飾設計；家居裝飾；質量技術檢測；機械設備、汽車租賃（不含九座以上客車）；城市園林綠化施工；園林景觀設計；國內道路貨運代理；技術服務；銷售機械設備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、裝飾材料；道路貨物運輸；電力供應；工程勘察；工程設計。資質等級：特種工程（特殊設備起重吊裝）專業(yè)承包不分等級，證書編號D311410163，有效期至2023年8月8日。承建單位十七冶公司與施工單位天順公司簽訂的《建設工程施工專業(yè)分包合同》顯示，施工單位合同委派的項目經理為張貝貝。華潤海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段43#塔位現(xiàn)場負責人王玉池，起重機械作業(yè)人員為郭建真、劉見東、趙沖飛。

4.監(jiān)理單位：河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司（以下簡稱鴻泰咨詢），華潤海原呱呱山200MW風電項目I、II標段43#塔位工程監(jiān)理方，法定代表人：王宏，公司注冊成立于1998年2月13日，注冊資本：1100萬元，企業(yè)類別：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊地址：邯鄲市叢臺區(qū)叢臺路495號中道大廈Ｂ座26層。經營范圍：工程監(jiān)理；工程招標代理；政府采購法規(guī)定的貨物、工程和服務的政府采購項目代理業(yè)務及政府采購咨詢服務業(yè)務、工程造價咨詢；工程咨詢；工程項目管理（以上憑資質證按核準的范圍經營，依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。監(jiān)理資質等級為工程監(jiān)理綜合資質，可承擔所有專業(yè)工程類別建設工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務。該公司在海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段S43#塔位工程監(jiān)理負責人為張春剛。

（三）涉事起重設備情況。

設備名稱：履帶起重機。制造單位為徐工集團工程機械股份有限公司，特種設備制造許可編號：TS2410202－2010B，產品識別代碼（PIN）：XUG2100WCHFC00832，型號:XGC2100W，整機重量：525噸，最大起重力矩：2200噸·米，最大額定起重量：110噸，主臂：74.8米，副臂：62.1米，起升高度135米，最大幅度起重量41.1噸，設備出廠時間：2018年11月，使用單位: 北京天順恒安建設工程有限公司。

根據(jù)《特種設備生產和充裝單位許可規(guī)則》（國家市場監(jiān)督管理總局TSG07-2019）《起重機械定期檢驗規(guī)則》（原國家質檢總局TSG Q7015-2016）《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則檢驗規(guī)則》（原國家質檢總局TSG Q7016-2016）的規(guī)定，履帶起重機實行首次檢驗和定期檢驗制度，在有效期內，其轉場拆裝只需自行實施并自行檢查，不需要法定強制檢驗。涉事設備于2018年12月4日經江蘇省特種設備檢驗檢測院蘇州分院檢驗，結論為“合格”，有效期至2019年12月。事發(fā)前該涉事設備在華潤海原呱呱山風電項目中已完成了兩個機位的風機吊裝作業(yè)。11月24日以后，該履帶起重機被拆除轉移至吉林省白城市通榆縣一處風電項目現(xiàn)場從事起重吊裝作業(yè)。

二、事發(fā)經過、應急救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經過。

由于事故發(fā)生后，施工單位對現(xiàn)場進行了全面清理，并將涉事起重設備搬移至吉林省白城市通榆縣，調查組通過問詢、資料檢索、技術勘查等方式對事故發(fā)生經過進行了還原：2019年11月11日上午9時左右，海原呱呱山200MW風電項目現(xiàn)場，王玉池、劉見東、趙沖飛組織人員將涉事XGC2100W履帶起重機由S42#機位向S43#機位轉場（距離約1公里），轉場模式選用生產廠家徐工集團出具的《XGC2100W履帶起重機技術規(guī)格書》轉場模式一：即轉場時需拆除副臂、吊鉤、副臂拉鎖等，帶平衡重140噸、主臂、前支架、后支架等，自行走模式。轉場工作當天沒有完成，設備在中途停留一夜。11月12日上午7時左右，郭建真到達設備停放地，與前述二人共同操作設備，在其他工人的配合下，于上午11時左右將設備轉移至S43#機位。11月12日下午14點左右所有設備到達S43#機位，開始安裝起重機。15時多，在S43#機位現(xiàn)場，王玉池被天順公司會計王康叫走，16時左右，由裴俊、劉見東、趙沖飛、郭建真等人繼續(xù)組織現(xiàn)場人員安裝XGC2100W履帶起重機。這期間，郭建真操控主遙控操作裝置（操縱行走、變幅、起降等動作），劉見東、趙沖飛分別操控兩個副遙控操作裝置（操縱主臂底節(jié)油缸、連接節(jié)提升油缸、支腿升縮等動作），在現(xiàn)場有關人員的配合下完成了副臂底節(jié)臂與主臂連接節(jié)的連接。之后，他們利用主臂底節(jié)油缸將固定鉤推入副臂頂節(jié)滾輪，固定副臂頂節(jié)，并用銷軸將固定鉤進行固定。完成副臂的安裝之后，郭建真會同工人開始在副臂下安裝鋼絲繩繩頭組合及連接板。副臂此時與地面大約處于水平狀態(tài)，距地面約1米左右，此時，郭建真操作了主遙控器，造成主臂端頭下降，低于水平線。由于此時主臂三節(jié)臂的定位銷軸處于縮回狀態(tài)，受重力作用兩節(jié)臂從基本臂內滑出，造成副臂頂節(jié)滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，總重量34.8噸的副臂臂頭下落，將正在副臂下端安裝連接板、副臂變幅鋼絲繩繩頭組合等部件的5名工人壓在下面。

（二）事故現(xiàn)場勘察和氣象情況。

1.事故現(xiàn)場勘察情況。經對事故現(xiàn)場進行勘察，涉事43#機位具體坐落在鄭旗鄉(xiāng)老鴉村北側山地上，平整出的場地面積約1200平方米左右。場地出入口在北側，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場已經被破壞，場地西側涉事履帶起重機已被轉移出現(xiàn)場，現(xiàn)場履帶起重機副臂墜落處有被土體掩埋的痕跡。場地中間保留著已安裝的風電第一節(jié)筒柱，場地西南側停放著待安裝的風機頭部，東北側平行擺放著三節(jié)待安裝的風機筒柱。

2.涉事履帶起重機勘察情況。事發(fā)后，涉事履帶起重機被轉移至吉林省白城市通榆縣烏蘭花鎮(zhèn)一處風電項目施工現(xiàn)場。經調查組人員現(xiàn)場查看，該履帶起重機銘牌、檔案資料顯示其與涉事履帶起重機一致，沒有明顯的破壞痕跡和刮擦痕跡。

3.事發(fā)現(xiàn)場天氣情況。根據(jù)海原縣氣象局出具的《李旺呱呱山相鄰氣象監(jiān)測站點氣象要素統(tǒng)計表》，2019年11月12日事發(fā)當天，李旺鎮(zhèn)氣象觀測點日平均氣溫2.1攝氏度，最高氣溫5.7攝氏度，最低氣溫-0.2攝氏度，平均風速2.3m/s，最大風速8.5m/s（5級），最大風速出現(xiàn)時間12:48。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況。

本次瞞報事故共造成5人死亡。

1.死者情況

（1）王國防，男，48歲，家住河南省濮陽縣子岸鄉(xiāng)故縣村；

（2）彭思壘，男，41歲，家住河南省濮陽縣華龍區(qū)王助鄉(xiāng)閆提村；

（3）李忠東，男，28歲，家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習鄉(xiāng)東別寨村；

（4）張廣寒，男，53歲，家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習鄉(xiāng)東別寨村；

（5）張廣禮，男，54歲，家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習鄉(xiāng)東別寨村。

2.直接經濟損失

事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經濟損失850萬元。其中：喪葬及撫恤費650萬元，誤工費100萬元，合同損失費100萬元。

（四）事故應急救援處置情況。

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場鏟車司機馬彥虎撥打了120急救電話，現(xiàn)場其他人員把副臂吊起，把被壓的5人從副臂下挪出到安全位置，檢查被壓人員情況。在事發(fā)現(xiàn)場的十七冶風電分公司項目副經理裴俊第一時間給天順公司現(xiàn)場負責人王玉池打電話告知其43#機位組裝吊車時發(fā)生了事故，緊接著又給項目經理王乾章電話報告了發(fā)生事故情況，但沒有報警和聯(lián)系醫(yī)療部門救治。王玉池在項目部接到電話后立即用其手機撥打了120急救電話，后120急救人員在聯(lián)系王玉池時，已到事故現(xiàn)場的王玉池回復說：“沒事了，不用來了”。裴俊也讓馬彥虎向120回復說不要來了，120急救中心通知急救車輛返回，沒有到達現(xiàn)場。

（五）尸體轉運及善后處理情況。

在電話阻止120急救車輛進入事故現(xiàn)場后，經王乾章與王玉池商議，由王乾章電話聯(lián)系為項目部供商砼的寧夏森強砼業(yè)有限公司經理馬林祥，請其協(xié)助聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)院停放尸體。馬林祥就電話聯(lián)系了固原市原州區(qū)醫(yī)療保障局局長馬建國（系馬林祥遠房親戚），請其幫忙聯(lián)系海原醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了海原縣人民醫(yī)院黨支部書記高進華幫忙協(xié)調停放尸體，高進華讓辦公室主任吳永鵬聯(lián)系停尸房管理員張世江。王乾章等人將5具尸體運到海原縣人民醫(yī)院后，經由張世江安排，在縣人民醫(yī)院廢棄的急救室內停放了一具尸體，因無空間停放其他尸體，王乾章等人再次聯(lián)系馬林祥尋求停尸幫助。馬林祥又聯(lián)系了馬建國，請其幫助協(xié)調固原市的醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了原州區(qū)人民醫(yī)院院長陳曉琴，陳曉琴電話告知本院保衛(wèi)科科長馬立清晚上接收尸體。當晚11時許，門衛(wèi)韓志清（聘用人員）聯(lián)系保衛(wèi)科值班人員馬秀明（聘用人員）打開醫(yī)院后門，王乾章等人就將四具尸體停放在太平間。因原州區(qū)人民醫(yī)院太平間沒有冷凍設備，馬林祥等人于當晚聯(lián)系了固原市人民醫(yī)院太平間第三方管理人員藺湘紅。11月13日11時左右，藺湘紅安排其弟藺湘學分兩次將4具尸體從原州區(qū)人民醫(yī)院太平間轉運到固原市人民醫(yī)院太平間。11月13日下午，按照馬林祥等人要求，藺湘學又從海原縣人民醫(yī)院轉運1具尸體到固原市人民醫(yī)院太平間。

11月13日，王玉池通知死者家屬到固原市協(xié)商處理善后事宜。同日，十七冶風電分公司總經理高勝勇、副總經理陳登明、安全總監(jiān)方衛(wèi)星，天順公司總經理劉曉飛、監(jiān)事萬廣雨先后到達固原市處理事故善后事宜。經劉曉飛、萬廣雨、王玉池和5名死者家屬及死者原籍2名村干部多次協(xié)商，雙方于11月19日達成賠償協(xié)議。同日，應死者家屬要求，原州區(qū)人民醫(yī)院急診科主任柴繼勇開具了王國防、彭思壘、李忠東3名死者死亡醫(yī)學證明（推斷）書，固原市人民醫(yī)院急診科大夫馬清洋開具了張廣寒、張廣禮2名死者死亡醫(yī)學證明（推斷）書，后由王玉池聯(lián)系當?shù)?名殯儀車司機駕駛5輛私營救護車將5名死者拉回河南原籍土葬。

三、事故瞞報過程

事故發(fā)生后，十七冶項目部副經理裴俊第一時間分別給天順公司現(xiàn)場負責人王玉池和十七冶項目部經理王乾章打電話匯報了事故情況。當時與王乾章同在項目部的十七冶分公司安全監(jiān)管部部長戰(zhàn)洪波隨即向十七冶風電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星進行匯報。王玉池在項目部接到電話后，立即撥打了120急救電話并趕往事故現(xiàn)場，并在到達事故現(xiàn)場后給天順公司總經理劉曉飛進行了電話匯報。到達事故現(xiàn)場的王乾章先后向中國十七冶風電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星、副經理陳登明電話匯報事故，陳登明指示王乾章事故不要擴大化，先將事故處理好再報保險。王乾章、王玉池、裴俊三人在現(xiàn)場商議后決定不讓120急救人員進入事故現(xiàn)場，沒有報警，也沒有向保險公司報案，并由王玉池打電話回復120急救電話不用急救人員到現(xiàn)場，同時裴俊安排讓馬彥虎回復120急救電話，也不用急救人員到現(xiàn)場，出警急救人員接到120指揮中心電話后返回。王乾章與王玉池現(xiàn)場商議將5名死者尸體搬運至當?shù)蒯t(yī)院太平間，王乾章電話向華潤風電項目部負責人田鵬、副總經理劉林軍、總經理李儼請示尸體怎么處理，田鵬、李儼電話要求其不要把尸體留在海原，隨即王乾章聯(lián)系馬林祥將尸體轉運至固原相關醫(yī)院停放。

方衛(wèi)星在接到王乾章電話匯報后便給十七冶風電分公司總經理高勝勇匯報了此事，高勝勇立即召開會議，決定由其帶領主管生產與安全的副總經理陳登明和安全總監(jiān)方衛(wèi)星于13日趕往固原市處理此事故。高勝勇、方衛(wèi)星、陳登明到達固原了解情況后通知天順公司法人劉曉飛，事故由天順公司處理，十七冶風電分公司配合處理。

事故發(fā)生時在呼和浩特出差的華潤風電項目部負責人田鵬接到王乾章電話匯報事故情況后，立即向一同出差的公司副總經理劉林軍作了匯報，并告知同行的公司安全員焦陽。劉林軍知曉此事故后首先電話安排項目安全主管丁青春趕赴現(xiàn)場查看具體傷亡情況，同時給公司總經理李儼作了匯報，之后又就事故情況與高勝勇進行了電話溝通，隨后安排田鵬購買當日機票，與田鵬、焦陽一同返回海原。丁青春在得知發(fā)生事故后，立即告知了鴻泰咨詢項目監(jiān)理負責人張春剛，張春剛隨即通知監(jiān)理員馬勇到現(xiàn)場查看，并于同日晚間向公司總監(jiān)常榮波電話匯報了事故。張春剛在獲知事故情況后，沒有向當?shù)卣块T報告，并于11月19日辭職離開海原。

11月12日深夜、13日，天順公司監(jiān)事萬廣雨、劉曉飛先后乘飛機從北京、吉林到達固原市處理該事故善后事宜。11月13日，到達固原后的高勝勇當天即趕赴海原縣與華潤風電劉林軍、田鵬等人會面，介紹了事故情況后便趕回固原市主持處理善后事宜。同時，5名死者家屬先后到達固原，并要求與十七冶風電分公司相關領導見面，后高勝勇、陳登明、方衛(wèi)星、王乾章、萬廣雨、劉曉飛、王玉池與死者家屬見面商談，十七冶風電分公司向死者家屬答應督促天順公司盡快處理好善后事宜。之后，劉曉飛、萬廣雨、王玉池與死者家屬及2名村干部談判賠償價格，最終達成賠償協(xié)議。后劉曉飛又與十七冶達成協(xié)議，天順公司放棄呱呱山項目100萬元工程款及后期未完成工程，撤出工地，賠償款由十七冶風電分公司負責轉入王玉池個人賬戶后分發(fā)死者家屬，后期保險公司保險費由十七冶風電分公司接收。在處理事故善后事宜期間，高勝勇經常與華潤風電李儼等人電話溝通事故處理進展情況。事故善后事宜處理結束后，劉曉飛為逃避責任，主動遣散當時施工人員，將事故起重車輛等設備轉移到其他地方施工，在撤出設備的過程中破壞了事故現(xiàn)場。天順公司、十七冶風電分公司、華潤風電相關高層在知曉“11·12”事故后均未按規(guī)定向政府部門上報事故情況。

11月19日，海原縣應急局接到縣紀委監(jiān)委有關核查該起事故舉報線索的電話后，立即安排工作人員調查此事，田鵬即向劉林軍匯報了此事。當日，田鵬以華潤風電名義向海原縣應急局出具了《關于海原呱呱山200MW風電項目安全無事故的函》（李儼和劉林軍均對此函進行了審核）。12月5日起，海原縣應急局陸續(xù)對田鵬、焦陽、丁青春、馬勇等人進行約談取證。在12月7日的約談中，馬勇承認其在事故發(fā)生后到達事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)血跡，并在去事故現(xiàn)場時見到了丁青春也去了現(xiàn)場。12月8日，丁青春在約談中沒有承認項目發(fā)生事故。12月19日，海原縣人民政府對華潤風電劉林軍、田鵬，十七冶風電分公司王乾章，鴻泰咨詢孫立軍進行責任約談，三家公司仍不承認有舉報事實存在，政府要求他們向各自上級部門匯報約談情況，并再次開展自查，于12月21日上午上報自查結果。12月20日，李儼給劉林軍、田鵬、丁青春、焦陽開會，強調在有關部門調查時不要承認。12月21日上午，涉案企業(yè)華潤風電向舉報案件調查領導小組報送自查結果，承認項目43#施工現(xiàn)場于11月12日發(fā)生5人死亡的生產安全事故。在接受有關部門核查期間，李儼、劉林軍多次要求員工對該事故要保持統(tǒng)一口徑，不予承認，死扛到底。田鵬、丁青春應李儼、劉林軍的要求，串通十七冶風電分公司項目部王乾章、裴俊、周業(yè)才等人，并要求十七冶風電分公司項目部人員不能承認發(fā)生過該事故。

四、事故舉報核查情況

2019年11月19日，海原縣應急局接到縣紀委監(jiān)委有關核查該起事故舉報線索的電話后，遂即安排人員通過查閱值班記錄、詢問值班人員、詢問建設單位、施工單位管理人員、查看施工現(xiàn)場和走訪群眾等方式進行調查核實，均未發(fā)現(xiàn)事故線索。12月4日、6日，海原縣應急局先后收到自治區(qū)應急廳、自治區(qū)安委會第五巡查考核組、中衛(wèi)市“12345”民生服務熱線核查事故舉報的線索。12月5日，海原縣人民政府成立以縣委常委、副縣長薛軍勇為組長的舉報事故核查組開展核查工作。12月7日，海原縣應急局在詢問監(jiān)理單位工作人員馬勇、施工現(xiàn)場鏟車司機馬彥虎時，其二人反映呱呱山風電項目43號風機施工現(xiàn)場發(fā)生事故。12月9日，核查組請求公安機關協(xié)助，同時將發(fā)現(xiàn)事故線索情況及下一步調查取證方向向市應急局進行了書面匯報。12月17日，核查組在調查中發(fā)現(xiàn)固原市人民醫(yī)院于11月13日收到5具據(jù)稱海原工地上出事死亡人員的尸體（其中1具來自海原縣人民醫(yī)院，4具來自原州區(qū)人民醫(yī)院）。12月19日，海原縣委和政府向中衛(wèi)市委和政府進行了專題匯報。同日，海原縣人民政府成立以縣長許正清為組長的舉報案件調查組繼續(xù)開展核查工作，并組織召開涉事企業(yè)責任約談會，涉事企業(yè)均表示未發(fā)生事故。12月21日上午，涉事企業(yè)向舉報案件調查組報送自查結果，承認海原呱呱山200MW風電項目43#施工現(xiàn)場確于11月12日發(fā)生5人死亡的安全生產事故。12月21日，公安機關立案偵察，同日，中衛(wèi)市人民政府成立舉報事故調查組，對事故展開全面調查。12月25日，自治區(qū)人民政府成立事故調查組，對該起瞞報事故提級調查。

五、事故原因和性質

（一）直接原因。

涉事履帶起重機安裝過程中，安裝人員沒有對履帶起重機安全狀態(tài)進行有效檢查，操作司機誤操作造成主臂端頭下降，在重力作用下，主臂第二、三節(jié)臂在基本節(jié)內滑出，帶動與主臂端頭連接的副臂外移，連鎖引發(fā)副臂端頭滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，重力作用下，副臂端頭下落，副臂下方蹲著作業(yè)的5名人員來不及躲避，被當場砸壓在副臂下方所致。

（二）間接原因。

1.施工組織混亂，方案無操作性。十七冶公司編制的《華潤海原呱呱山200MW風電項目風力發(fā)電機組安裝專項施工方案》等僅由物資供應部人員兼資料員王立東一人編制，編制內容和深度不能滿足指導施工的需要；該專項施工方案專家論證時間較監(jiān)理單位審批實施時間滯后42天，管理程序倒置；沒有專家論證通過意見。編制的《冬季施工方案》編制人員、編制內容和深度難以指導施工需要。

2.現(xiàn)場管理缺失，無有效安全監(jiān)督。施工單位天順公司未按《XGC2100W履帶起重機技術規(guī)格書》規(guī)定在安裝過程中設置觀察員崗位，現(xiàn)場對關鍵部位的檢查確認環(huán)節(jié)缺失，違反起重機安裝流程；安排未經培訓和安全交底人員參與起重機安裝（郭建真假證）。承建單位十七冶公司在起重機械安裝期間，項目經理、安全員不在崗履行管理職責。監(jiān)理單位總監(jiān)、安全監(jiān)理不在崗履行監(jiān)督管理職責。承建單位、監(jiān)理單位沒有對施工單位的人員持證上崗情況、技術交底情況、檢查確認情況進行監(jiān)督管理。建設單位沒有對總承包單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況進行有效管理。建設單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位安全法治意識淡薄。

3.安全教育缺失，員工安全意識淡薄。事故起重機司機、指揮及相關安裝作業(yè)人員沒有經過規(guī)范的培訓教育，郭建真沒有經過專業(yè)機構和事故起重機廠家專業(yè)培訓，其所持Q8流動起重機司機證是用1000元網上購買；對參與起重機安裝的5名事故人員未進行起重機械轉場安裝方面的安全培訓教育；事故起重機安裝前未進行安全技術交底，未組織進行現(xiàn)場安裝作業(yè)風險辨識。

4.部門監(jiān)管不到位。海原縣市場監(jiān)管局、發(fā)展改革局、應急局對事故項目監(jiān)督檢查不到位，未及時排查出涉事起重設備安裝存在的安全隱患，對施工現(xiàn)場管理混亂的問題未及時跟蹤問效，致使事故隱患長期存在。

（三）事故性質。

經調查認定，該事故是一起瞞報的因施工現(xiàn)場安全管理混亂失序、設備操作人員違章作業(yè)、現(xiàn)場負責人違章指揮、從業(yè)人員安全法治意識淡薄導致的較大生產安全責任事故。

六、對事故及瞞報責任單位和責任人員的處理意見

（一）已被司法機關采取措施的人員。

1.李儼，華潤電力控股有限公司北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經理，兼任華潤風電（海原）有限公司總經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪，已采取刑事強制措施。

2.田鵬，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目部負責人。涉嫌不報、謊報安全事故罪，已取保候審。

3.王乾章，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理部經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已取保候審。

4.裴俊，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目副經理、安全經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已提請逮捕。

5.劉曉飛，北京天順恒安建設工程有限公司總經理，對本單位的安全生產工作全面負責。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已取保候審。

6.王玉池，北京天順恒安建設工程有限公司海原呱呱山風電項目現(xiàn)場負責人，未取得相應執(zhí)業(yè)資格，全面負責工程項目施工的組織、指揮、管理工作。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已提請逮捕。

7.張春剛，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風電建設項目監(jiān)理負責人。涉嫌重大責任事故罪，已取保候審。

8.郭建真，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業(yè)人員。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。

9.劉見東，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業(yè)人員、涉事起重機械機長。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。

10.趙沖飛，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業(yè)人員。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.劉林軍，華潤風電（海原）有限公司副經理，履行崗位職責不到位，未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，瞞報事故，指使他人作偽證、對抗調查。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（五）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產和職業(yè)健康培訓合格證書》。

2.丁青春，華潤風電（海原）有限公司EHS部主管，未認真履行安全管理職責，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)隱患后，未督促落實安全生產整改措施，安全檢查流于形式，面對事故舉報核查，仍否認發(fā)生過生產安全事故，對事故隱瞞不報，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產和職業(yè)健康培訓合格證書》。

3.焦陽，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目安全員，負責項目安全管理工作，現(xiàn)場安全檢查流于形式，未能跟蹤落實督查。面對事故舉報核查，仍否認發(fā)生過生產安全事故，對事故隱瞞不報，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產和職業(yè)健康培訓合格證書》。

4.喻世功，中國十七冶集團有限公司董事長、法定代表人，履行安全生產主要負責人責任不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。

5.高勝勇，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司經理，接到事故報告后，未及時、如實向當?shù)卣拖嚓P監(jiān)管部門報告生產安全事故，組織參與死者家屬見面談判死亡賠償事宜，瞞報事故。且對華潤海原呱呱山200MW風電項目部安全生產責任落實失管失察。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。

6.陳登明，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司副經理，未認真履行崗位職責，對公司項目工程施工安全管理責任落實不到位，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。

7.方衛(wèi)星，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司安全總監(jiān)，未認真履行崗位職責，督促檢查華潤海原呱呱山200MW風電項目部開展安全生產工作不力，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。

8.戰(zhàn)洪波，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司安全監(jiān)管部部長，未有效履行崗位職責，對華潤海原呱呱山200MW風電項目部落實安全生產責任監(jiān)督檢查不到位，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》、《注冊安全工程師》。

9.周業(yè)才，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理部安全員，履行安全生產監(jiān)管職責不嚴格，對工人的施工作業(yè)行為失管失查，事故發(fā)生后應付監(jiān)管部門的事故舉報核查，瞞報事故，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。

10.萬廣雨，北京天順恒安建設工程有限公司常務副總經理，負責項目部日常工作及重大事項的安排、協(xié)調、解決，事故發(fā)生后，參與死者家屬見面談判賠償事宜，瞞報事故。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。

11.王宏，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司總經理。未能認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)，疏于管理，對所轄項目監(jiān)理部領導督促指導不力，對項目監(jiān)理部未嚴格按合同履行監(jiān)理職責等問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。

12.常榮波，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風電建設項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。長期不在項目部工作崗位，疏于管理，對工程項目施工單位、項目監(jiān)理部監(jiān)督不力，未能督促施工單位采取有效措施強化現(xiàn)場安全管理，導致發(fā)生較大安全事故，對事故的發(fā)生負有領導責任，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設部門移交發(fā)證單位撤銷其《注冊監(jiān)理工程師》。

（三）建議給予行政問責的單位和人員。

1.海原縣發(fā)展改革局，作為電力等能源行業(yè)的監(jiān)管部門，負有對轄區(qū)內電力、新能源企業(yè)的安全生產指導和日常安全生產檢查工作職責。未按照規(guī)定的頻次對涉事企業(yè)進行安全檢查，也未認真履行職責，對檢查中發(fā)現(xiàn)的施工現(xiàn)場管理混亂的問題，未認真監(jiān)督企業(yè)整改，及時跟蹤問效，致使事故隱患長期存在，對此次事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由紀委監(jiān)委部門對相關人員予以問責。

2.海原縣市場監(jiān)管局，作為特種設備安全監(jiān)督管理部門，負責對轄區(qū)內特種設備安裝、改造、維修施工的告知受理和特種設備的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作。在開展的“防風險除隱患遏事故保大慶”安全生產百日專項治理行動中，未安排人員按照要求，對轄區(qū)特種設備使用企業(yè)進行全面排查，致使事發(fā)涉及的XGC2100W型履帶式起重機未被及時排查出、安全監(jiān)管失控，對此次事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由紀委監(jiān)委部門對相關人員予以問責。 

3.海原縣應急局，作為安全生產綜合監(jiān)督管理部門，負責轄區(qū)內企業(yè)安全生產的綜合、協(xié)調、指導工作。未認真履行職責，對檢查中發(fā)現(xiàn)的呱呱山風電項目施工現(xiàn)場管理混亂的問題未監(jiān)督企業(yè)整改，也未及時移交負有監(jiān)管職責的行業(yè)部門跟蹤處理，對此次事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議由紀委監(jiān)委部門對相關人員予以問責。

4. 中衛(wèi)市、固原市、海原縣和原州區(qū)衛(wèi)生健康部門存在對所屬醫(yī)院履行日常監(jiān)管不到位問題，海原縣人民醫(yī)院、原州區(qū)人民醫(yī)院、固原市人民醫(yī)院存在違規(guī)接收不明死因尸源問題，建議由紀委監(jiān)委部門追究相關人員責任。

5.海原縣公安局賈塘鄉(xiāng)派出所在接到王玉池舉報電話后，相關工作人員存在處置警情不力的問題，建議由紀委監(jiān)委部門追究相關人員責任。

（四）建議給予黨紀政紀問責的國有企業(yè)人員。

對涉事國有企業(yè)相關人員，建議移交負有管轄權的單位追究相關人員黨紀政紀責任。

1.劉林軍，華潤電力北方大區(qū)寧夏區(qū)域分公司副總經理兼華潤風電（海原）有限公司副經理；

2.丁青春，華潤風電（海原）有限公司安環(huán)部主管；

3.焦陽，華潤風電（海原）有限公司安全員；

4.高勝勇，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司經理；

5.陳登明，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司副經理；

6.方衛(wèi)星，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司安全總監(jiān)；

7.戰(zhàn)洪波，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發(fā)電工程技術分公司安全監(jiān)管部部長。

（五）建議給予行政處罰的單位。

1.北京天順恒安建設工程有限公司：作為施工單位，對其承包的施工現(xiàn)場安全生產負責，未按規(guī)定上報事故情況，瞞報事故。且施工現(xiàn)場未設立安全生產管理機構，未配備安全生產管理人員，施工現(xiàn)場安全生產監(jiān)督檢查流于形式，安全生產教育和培訓不到位，側重形式而不重視實際效果，致使工人安全意識淡薄，對臨時用工人員作業(yè)現(xiàn)場管理和風險控制不到位，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。

2.中國十七冶集團有限公司：作為施工總承包單位，對施工現(xiàn)場的安全生產負總責，施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理工作流于形式；未嚴格落實施工現(xiàn)場安全措施，安全生產管理不規(guī)范，履行總承包方主體責任不到位。事故發(fā)生后，未按規(guī)定報告事故情況，瞞報事故。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。

3.華潤風電（海原）有限公司：作為建設單位，對電力建設工程施工安全負全面管理責任。未將保證安全施工的措施向建設工程所在地國家能源局派出機構備案，未實施施工現(xiàn)場全過程安全管理，事故發(fā)生后，未依法監(jiān)督相關企業(yè)按規(guī)定報告事故情況。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。

4.河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司：作為監(jiān)理單位，項目總監(jiān)理工程師長期不在崗，總監(jiān)理工程師代表變更頻繁，聘任新入職人員未進行崗前安全教育培訓直接入職，安排不具備資質的監(jiān)理人員負責事故發(fā)生項目日常監(jiān)理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)主吊組裝作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，未能督促施工單位采取有效措施。事故發(fā)生后，未監(jiān)督事故項目承建單位和施工單位依法向監(jiān)管部門上報事故。依據(jù)《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（四）項之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設部門移交發(fā)證單位對該公司降低資質等級。

七、事故防范措施建議

這起較大瞞報事故給人民生命財產安全造成了重大損失，教訓深刻，暴露出企業(yè)安全意識、法律意識以及安全生產主體責任意識淡薄，風電項目管理缺失，行業(yè)部門監(jiān)管乏力等突出問題。為深刻汲取事故教訓，有效遏制類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）嚴格落實失信懲戒機制，嚴厲打擊謊報瞞報行為。各地各部門要認真貫徹落實《關于對安全生產領域失信生產經營單位及其有關人員開展聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》（發(fā)改財金〔2016〕1001號）、《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)對安全生產領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號）以及自治區(qū)安全生產領域失信行為聯(lián)合懲戒實施辦法等有關規(guī)定，不斷強化安全生產信用體系建設，完善失信聯(lián)合懲戒機制，完善失信懲戒措施，進一步加強安全生產領域失信行為信息管理，將隱瞞不報、謊報、遲報生產安全事故，或故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關證據(jù)資料，妨礙、對抗事故調查，或主要負責人逃逸等行為納入安全生產失信“黑名單”管理，集中整治誠信缺失突出問題。加強對企業(yè)事故信息報送工作的法律宣傳力度，教育引導企業(yè)從業(yè)人員牢固樹立謊報瞞報事故就是違法的理念，不斷提升從業(yè)人員主動上報事故信息的法律意識。要高度重視對各類生產安全事故舉報線索的核查工作，加大對事故謊報瞞報等行為的懲處力度，對因謊報瞞報等原因造成事故傷亡擴大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅決追究其刑事責任。

（二）全面分析風電領域安全風險，深入開展專項治理行動。各電力行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取事故教訓，針對我區(qū)風電項目規(guī)劃和發(fā)展實際，全面分析風電項目大規(guī)模擴張和建設中存在的安全風險。要加強安全風險管控，風電項目的審批備案必須把安全評價作為基本條件，規(guī)劃布局、設計、建設、管理等各項工作必須以安全為前提，加強對風電建設的安全風險評估和管控，推動風電“綠色能源”在我區(qū)健康發(fā)展。要全面開展風電行業(yè)領域專項治理行動，要按照《中華人民共和國安全生產法》《電力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求，嚴格履行法律和“三定方案”賦予的部門監(jiān)管責任，全面摸排評估風電建設項目風險底數(shù)，主動牽頭開展安全檢查和隱患排查，提升風電項目安全管理水平。

（三）深刻反思事故原因，補齊安全生產短板。事故有關企業(yè)要深刻汲取事故教訓，針對事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全面整改：天順恒安建筑工程有限公司，要建立健全安全管理機構和安全管理制度，補充安全管理專業(yè)力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各項漏洞。要落實風險評估與隱患排查機制，明確崗位職責和管理流程，加強施工轉場和安裝現(xiàn)場安全管理。要落實特種作業(yè)持證上崗、培訓教育、技術交底、關鍵環(huán)節(jié)驗收制度，堅決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)和違章指揮。中國十七冶集團有限公司，要按照對施工現(xiàn)場安全生產負總責的要求，嚴格執(zhí)行專項方案編制、審核、審批、專家論證、交底、驗收等技術管理制度，嚴格規(guī)范各崗位職責和管理人員行為，落實關鍵崗位人員持證上崗和帶班制度，要將施工單位納入本公司工程安全管理體系，做到與本公司同管理、同考核。河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司，要嚴格落實對承接項目的監(jiān)督管理責任，針對工程實際編制監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則，配備合格監(jiān)理人員，切實做好施工現(xiàn)場監(jiān)護和重大項目、重要工序、關鍵環(huán)節(jié)的旁站監(jiān)理，確?，F(xiàn)場各項安全措施真執(zhí)行、真落實。華潤風電（海原）有限公司，要對承建單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況、建設工程分包情況、尤其是安全安全生產協(xié)議履行情況進行經常性檢查，嚴禁“以包代管”現(xiàn)象發(fā)生。

（四）強化行業(yè)安全監(jiān)管，加強施工作業(yè)過程安全管控。電力行業(yè)監(jiān)管部門要加大安全監(jiān)管力度，加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，督促建設項目參建單位嚴格遵守法律法規(guī)各項要求。各參建單位要嚴格按照法律法規(guī)規(guī)定厘清建設單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位之間的安全管理職責。建設單位要加強工程總承包項目的全過程管理，落實對施工單位和監(jiān)理單位現(xiàn)場作業(yè)、安全管理的監(jiān)督檢查，防止以包代管、違法分包等行為。工程總承包企業(yè)按照對工程項目安全生產全面負責、分包企業(yè)要按照分包合同約定對工程總承包企業(yè)負責的原則，加強工程項目總體安全管理，不折不扣落實安全協(xié)議內容，確保工程項目安全生產工作一體管理、安全生產責任一體落實。施工單位要嚴格按照施工方案施工，加強施工現(xiàn)場安全管理，規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程，強化對起重機械等危險作業(yè)項目的安全監(jiān)控，健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度，協(xié)調各方及時做好隱患排查治理工作。工程監(jiān)理單位要嚴把監(jiān)理人員資質關、配備充足監(jiān)理人員，切實做好施工現(xiàn)場監(jiān)護和重大項目、重要工序等監(jiān)理，督查現(xiàn)場施工人員的作業(yè)行為、保證各項安全措施的執(zhí)行和落實。

（五）深刻吸取事故教訓，筑牢安全生產防線。安全生產是生命線也是責任線。各地各部門要深刻吸取事故教訓，堅決貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，本著對人民高度負責的精神，認真履職、守土有責、守土盡責。各級黨政領導干部要認真落實地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定，堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線，落實“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。各行業(yè)部門要堅決落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，認真落實“一崗雙責”，采取有力措施確保本行業(yè)領域安全穩(wěn)定。各企業(yè)要認真落實安全生產主體責任，特別是要落實一把手安全生產主體責任，依法履行法律法規(guī)賦予的法定安全生產職責，堅決做到“不安全不生產、要生產必安全”，用更嚴格的制度、更有效的管理確保各項責任落到實處。

自治區(qū)華潤風電（海原）有限公司

海原呱呱山風電項目瞞報事故調查組